短柄全髖關節置換術治療股骨頭壞死患者的療效分析

方新堂 （河北省邯鄲市曲周縣醫院骨一科，河北 曲周 057250）

短柄全髖關節置換術治療股骨頭壞死患者的療效分析

方新堂 （河北省邯鄲市曲周縣醫院骨一科，河北 曲周 057250）

目的：評價短柄全髖關節置換術對股骨頭壞死的治療效果．方法：從我院選擇2009-06／2012-12接受陶瓷對陶瓷短柄全髖關節置換術治療的股骨頭壞死的患者 38例（40髖），其中男性23例，女性15例，平均年齡32．6±18．2歲，并且 Steinberg分期均為IV期以上．21例從后外側入路，17例采用前外側入路，術后即刻、6個月、12個月以及隨后每年都進行隨訪，攝骨盆正位以及髖關節側面 X線片，測量假體下沉距離，采用 Harris髖關節評分和 WOMAC骨關節指數評估關節功能．結果：36例（38髖）患者獲得隨訪，平均隨訪時間為32．4個月，最后一次隨訪假體較術后下沉（0．71±2．88）mm，差異無統計學意義（P＞0．05）．術后髖關節疼痛均明顯改善，Harris髖關節評分術前為（37．9±11．9）分，末次隨訪為（95．6±4．8）分，差異有統計學意義（P＜0．05），WOMAC骨關節指數術前為（67．1±11．9），末次隨訪為（12．7±5．8），差異有統計學意義（P＜0．05）．結論：短柄全髖關節置換術能夠更多地保留骨量，假體初始穩定性好，全陶瓷頭襯配伍的磨損率低，療效佳，相關并發癥少．

髖關節；股骨頭壞死；置換

0 引言

股骨頭無菌性壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH），簡稱股骨頭壞死，即非創傷性壞死，它較多的發生于青壯年，通常雙側同時發病，而發生于老年人的一般為創傷后的壞死，多由于骨折、脫位等導致．股骨頭壞死的機制尚不清楚，酒精和激素是常見的誘因，有研究表明，其發病機制和骨髓基質細胞的脂肪化、內壓升高、微血管栓塞等有關［1］．短柄全髖關節置換術（short-stem total hip arthroplasty，STHA）是利用短柄人工髖關節假體替換病變了的髖關節的股骨頭以及髖臼．切除掉的股骨頸骨質較少，保留下來的股骨干骨質較多，根據三點支撐更為穩定的原理，為患者提供更好的治療方法．本研究對 38例接受過短柄全髖關節置換術的股骨頭壞死患者進行隨訪，以探討其療效．

1 資料和方法

1．1 一般資料 從我院選擇 2009-06／2012-12接受陶瓷對陶瓷短柄全髖關節置換術治療的股骨頭壞死的患者38例（40髖），其中男性23例，女性15例，平均年齡（32．6±18．2）歲，所有患者的身體狀況均良好，并且沒有嚴重的內科疾病，長期受髖關節疼痛的困擾，接受的保守治療效果不佳，病因多為長期大量應用激素或者飲酒無度．手術適應癥為：股骨頭壞死Steinberg分期為 IV期以上；髖關節疼痛嚴重并且活動受限，保守治療效果不理想；首次接受該手術治療．手術禁忌癥為：髖內翻嚴重；股骨頸發育異常，前傾角度＞40°；本身患有嚴重的骨質疏松疾病；患有嚴重的心腦血管等內科疾病．Steinberg分期 VI期10例（10髖），V期重度12例（12髖），重度8例（8髖），IV期重度 8例（10髖），術前的 Harris髖關節評分為（37．9±11．9）分，WOMAC骨關節指數術前為（67．1 ±11．9）．

1．2 手術方法

1．2．1 術前準備 手術前對患者的盆骨正位以及患髖側位攝X線片，并進行 CT檢查，以評估患者髖骨的骨質質量、股骨頸的畸形狀況，使用模板對股骨頭頸的長度、直徑、頸干角、前傾角進行測量．運用常規的檢測方法檢查患者的雙下肢是否等長，如若不等長且與 X線片結果相符，則記錄下雙下肢的長度，以便于術中針對性的進行矯正；如果與X線片不符，則對雙下肢的全長攝 X線片，以便排除假性的雙下肢不等長．

1．2．2 手術方法 手術具體可以分為兩種，一種是從髖關節的后外側入路，另一種是從髖關節的前外側入路．本組患者中21例患者采用后外側入路，具體操作為：將皮膚、皮下組織依次切開，并將闊筋膜張肌和臀大肌分離，牽開臀中肌然后將梨狀肌以及外旋肌群切開，將小轉子充分暴露出來，隨后切開關節囊，暴露股骨頭，屈曲外旋髖關節再將其脫出；17例采用前外側入路，具體操作為：將皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌逐層切開，將關節囊顯露在股骨頸前方肌的間隙，并切開，屈曲內旋髖關節，并使其脫位．在股骨頸與大轉子交界處上方大約 10 mm處開始，與股骨縱軸成50°的方向截骨，并且股骨頸處至少要保留5 mm左右寬度的完整皮質環．將髖臼打磨到合適的大小，將髖臼杯以及內襯試模放入．將髓腔打開，從最小的髓腔銼開始，按照從小到大的順序依次進行擴髓，同時，髓腔銼要緊緊貼住外側皮質，只有髓腔銼牢牢固定在股骨頸且不能旋轉時，擴髓即完成．仔細觀察股骨頸前傾的方向選擇合適角度的股骨頸以及合適長度的股骨頭試模連接到髓腔銼，開始試模復位，同時檢查髓腔銼和試模的大小與位置．將試模關節脫位，取出股骨假體試模和髖臼，植入合適的非骨水泥型髖臼假體、陶瓷內襯、非骨水泥型股骨假體、股骨頸與陶瓷頭，進行髖關節復位．將先前切開的肌肉和關節囊修復，插入引流管，縫合切口．

1．2．3 術后處理 手術后雙下肢外展中立位，進行氣壓治療，進行抗生素給藥24～48 h，觀察創口的引流情況，如果 24 h引流量小于 50 mL則可以將引流管拔除，常規的抗凝治療 2～4周．攝骨盆片以及患髖正側位 X線片，檢查血常規、C反應蛋白以及紅細胞的沉降率．術后麻醉蘇醒的患者要經常屈伸患側的踝關節，術后第1 d在床上鍛煉患側的股四頭肌與髖關節，第3～5 d由醫生指導拄拐杖行走以及患側部分負重，兩周后不再依靠拐杖行走，1個月后患側完全負重．

1．2．4 隨訪安排與評價指標 術后即刻、6個月、12個月以及以后每年都隨訪一次，對盆骨正位以及髖關節側位攝標準 X線片，注意觀察髖關節的假體位置以及假體周圍的骨質狀況，并且利用 X線片測量股骨柄下沉的距離．具體的測量方法為：畫一條股骨軸線a經過骨髓腔，分別經大轉子、小轉子、股骨柄假體肩部做三條平行線 b、c、d，要求三條線均垂直于 a，隨后將 b、d取平均值，以消除 X線片上距離放大程度不同引起的誤差，接著測量 b與 c之間的距離，按照平均值的比例來放大或者縮小，最后一次隨訪以及手術后第一次隨訪測量到的距離差即稱為假體下沉距離［2］．共有36例（38髖）獲得隨訪．

根據 Harris髖關節評分，滿分為 100分，其中包括47分的功能分，44分的疼痛分，4分畸形分，5分活動范圍分．結果≥90則為優，80到 89分則為良，70到79分則為可，＜70分則為差［3］．WOMAC骨關節指數滿分為96分，其中身體功能 68分，疼痛 20分，僵硬8分［4］．

1．3 統計學處理 本研究所得數據均使用 SPSS 17．0軟件進行分析比較．計量資料兩組間采用 t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗．當 P＜0．05時認為差異有統計學意義．

2 結果

2．1 X線片結果 X線片顯示假體周圍的骨橋連接，骨質重建表示假體表面有骨長出，沒有假體松動、移位或者關節脫位等問題出現．假體下沉距離為（0．71±2．88）mm，差異無統計學意義（P＞0．05）．

2．2 Harris髖關節評分結果 Harris髖關節評分術前為（39．2±11．8）分，術后6個月隨訪為（85．7± 6．3）分，與術前比較差異有統計學意義（P＜0．05），最后一次隨訪時為（96．3±3．9）分，與術后 6個月相比，差異有統計學意義（P＜0．05）．最后一次隨訪時Harris髖關節評價為：優22髖，良14髖，可2例，優良率為94．74%，表明患者術后髖關節功能明顯改善．

2．3 WOMAC骨關節指數結果 WOMAC骨關節指數術前為（65．9±12．4），術后6個月為（28．1±6．2），與術前比較有顯著性差異（P＜0．05），最后一次隨訪為（11．9±5．4），與術后 6個月比較有顯著性差異（P＜0．05）．結果表明患者的身體功能、疼痛、僵硬三個部分都有明顯的改善．

3 討論

股骨頭壞死的治療方法可以分為手術治療和非手術治療，但是通常效果都不是很好．手術治療方法有很多種，比較公認的有旋轉截骨術、骨移植、髓芯減壓術以及全髖關節置換術等．其中短柄全髖關節置換術已經成為很多晚期髖關節疾病的有效治療手段，尤其適合對活動要求較高的髖關節骨關節炎或者股骨頭壞死的年輕患者，而要進行短柄全髖關節置換術的必備條件是要具備良好的骨質條件［5］．該手術方法的優點主要有：能最大限度的保留髖關節股骨頸以及干骨質，為以后的翻修手術打下良好的基礎；人工設計的假體所產生的負載能夠被股骨頸和干骺端所承受，避免受力不均造成雙下肢不等長；陶瓷間的摩擦較小，能夠延長假體的使用時間，還能降低術后的脫位危險，提高關節的功能；手術過程中能減少對軟組織的損傷，所以患者能盡早下床活動，并發癥的發生減少，康復更快．

手術的注意事項很多，術前要充分了解患者的病情，了解股骨頭壞死的情況，評估其身體狀況，并依據個人的體質制定詳細的手術方案．術中要徹底松解軟組織但是要避免過度，要注意調整股骨假體頸長度以及髖臼與股骨假體的放置角度，盡可能的將髖臼周圍的增生骨贅清除干凈以減少術后的脫位．

本研究通過隨訪分析36例股骨頭壞死的患者接受短柄全髖關節置換術后的療效，結果顯示患者的術后髖關節功能明顯改善，身體功能、疼痛、僵硬三個部分也有顯著改善．由此可見短柄全髖關節置換術是治療股骨頭壞死的有效方法，術后患者恢復快，減輕了患者的疼痛，使其恢復基本的日常生活．

［1］陳振宇．人工全髖關節置換術治療股骨頭壞死應用分析［J］．中國社區醫師：醫學專業，2012，14（19）：116－117．

［2］李衛哲，李景南，張 新．抗凝藥物預防激素所致股骨頭壞死［J］．吉林大學學報，2003，29（4）：475－476．

［3］李子榮．晚期股骨頭壞死人工關節置換術的選擇［J］．中華關節外科雜志，2008，2（1）：51－52．

［4］王 俊，刑海鵬，劉 剛．人工全髖關節置換術治療股骨頭壞死35例體會［J］．中外醫療，2012，31（13）：80．

［5］董天華，路世璧，吉士俊，等．髖關節外科學［M］．鄭州：鄭州大學出版社，2005：479－489．

Efficacy of Brachypodium total hip arthroplasty in patients with osteonecrosis

FANG Xin-Tang
Section I，Department of Orthopedics，Quzhou County Hospital，Quzhou 057250，China

AIM：To evaluate the clinical effects of short stem ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty in the treatment of patients with femoral head necrosis．METHODS：From June 2009 to December 2012，38 patients with femoral head necrosis were treated primarily with short stem ceramic-on-ceramic hip arthroplasty（40 hips）through posterior-lateral or anterior-lateral approach．There were 23 males and 15 females，with the mean age of（32．6±18．2）years old．All cases were stage IV or more according to Steinberg stage．The patients were followed up at right after operation，the 6，12 months after operation and then once each year．Standard X-ray films were taken at the follow ups．Femoral pmsthesis subsidence was assessed through X ray films．Harris scores system and WOMAC Osteoarthtitis Index were recorded before and after operation to evaluate clinical effects of surgery．RESULTS：Thirty-six patients（38 hips）were followed up for about 32．4 months．The femoral stem subsided（0．71±2．88）mm at the last follow up．After operation，hip pain of patients was relieved obviously．The Harris score improved from（37．9± 11．9）preoperatively to（95．6±4．8）postoperatively，while WOMAC Index from（67．1±11．9）to（12．7±5．8）．CONCLUSION：The short stem hip arthroplasty preserves bone stock to a great extent．The short stem implant showed a good stability and osseous integration．The weal rate of cemmic-on-ceramic beating surface is extremely low．Short stem hip arthroplasty plus ceramic-on-ceramic beating surface might be a good option for the patients with femoral head necrosis．

hip joint；osteonecrosis of the femoral head；replacement

R459．9

A

2095-6894（2015）01-127-03

2014-08-03；接受日期：2014-08-16

方新堂．本科，主治醫師．研究方向：關節置換．Tel：0310-8869352 E-mail：496503438@qq．com