全胸腹主動脈置換術的麻醉處理

張東，郭艷輝，劉鋼，汪祉霖，崔湧

（中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，沈陽 110001）

·短篇論著·

全胸腹主動脈置換術的麻醉處理

Anesthetic Managementfor One-stage Replacementof Entire ThoracoabdominalAorta

張東，郭艷輝，劉鋼，汪祉霖，崔湧

（中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，沈陽 110001）

全胸腹主動脈瘤的病死率高，麻醉管理有一定的復雜性和特殊性。本文報告1例全胸腹主動脈置換術的麻醉管理，保證手術順利進行，術后轉歸良好，隨訪無麻醉并發癥。

主動脈夾層；深低溫停循環；麻醉

累及升主動脈的主動脈夾層病死率高，一般需急診手術。由于外科手術常涉及到深低溫停循環、分段停循環等技術，因此圍手術期麻醉管理有一定的特殊性和復雜性。我院于2014年9月為1例主動脈夾層（Stanford A型）患者成功實施了Ⅰ期全胸腹主動脈置換手術治療，現就其麻醉管理報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

患者，男，22歲，64 kg，以“間斷胸背部疼痛11個月”為主訴入院。入院查體：心率58次/min，呼吸16次/min，未聞及心臟雜音。四肢血壓：左上肢106/ 54 mmHg，右上肢123/44 mmHg，左下肢127/56 mmHg，右下肢135/54 mmHg。增強CT提示：主動脈夾層Stanford A型。入院后行Ⅰ期全胸腹主動脈替換術治療。

1.2 麻醉方法

入室后面罩吸氧，全程監測5導聯心電圖、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）、腦氧飽和度，開放右上肢靜脈通路，咪達唑侖1 mg、舒芬太尼5 μg靜脈注射。行L3～L4［1］蛛網膜下腔穿刺置入引流管連接測壓，采用腰椎穿刺引流及監測系統（產品編號：27303，美敦力管理有限公司），零點位置設定為大腦中線水平，妥善固定。右橈動脈、右股動脈穿刺置管測壓，在超聲引導下右頸內靜脈穿刺置入三腔導管、透析導管，行中心靜脈測壓及液體輸注。

麻醉誘導：靜脈注射依托咪酯16 mg，舒芬太尼45 μg，順式阿曲庫銨20 mg，面罩加壓給氧后2%利多卡因3 mL噴喉，經口腔插入39號左側雙腔支氣管導管，插管深29 cm，纖支鏡下確認氣管導管位置正確，聽診雙肺呼吸音正常，妥善固定，連接呼吸機行容量控制通氣模式，潮氣量550 mL，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，吸入空-氧混合氣體，空-氧比1∶2（吸入氧濃度60%～80%），SpO2100%，呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg之間。麻醉誘導成功后行經食管超聲心動圖，導尿，測定鼻咽溫和膀胱溫，通過右頸內靜脈行自體血預留，共預留自體血約600 mL。麻醉維持：持續吸入1%七氟烷，泵注1%丙泊酚20 mL/h，芬太尼2～5 mL/h，切皮前追加舒芬太尼20 μg，順式阿曲庫銨10 mg。

取胸腹聯合切口和胸骨正中切口，左股靜脈、上腔靜脈插管及左股動脈和無名動脈插管建立體外循環，阻斷升主動脈，灌注停跳液，阻斷無名動脈，行深低溫（體溫18～20℃）停循環選擇性順行性腦灌注，維持腦氧（SctO2）不低于55%～65%。切除病變血管，選擇合適的血管支架植入降主動脈、選擇4分支人工血管，遠心端與支架血管及自體血管行端端吻合。阻斷4分支血管開口，逐漸恢復體外循環流量，依次完成左頸總動脈、左鎖骨下動脈與人工血管，升主動脈與4分支血管端端吻合。復溫，開放升主動脈，心臟自動復跳，竇性心率。取4分支血管并行循環下分段阻斷，逐段吻合近心端與人工血管支架、遠心端與胸主動脈脊髓動脈開口段、左右腎動脈、腸系膜上動脈及腹腔干。首先恢復脊髓血供，雙腎動脈吻合過程中始終保持雙腎灌注。開放阻斷鉗，逐漸停體外循環。

停循環時間24 min，升主動脈阻斷96 min，輔助循環103 min。復跳后靜脈泵注腎上腺素0.03～0.05 μg·kg-1·min-1，去甲腎上腺素0.03～0.05 μg·kg-1·min-1，維持血壓100/60 mmHg左右，心率90次/min左右，腦氧飽和度SctO270%以上。術中間斷行腦脊液引流，術中共引流35 mL，維持腦脊液壓10～15 mmHg。術中共輸注自體血600 mL，濃縮紅細胞1 600 mL，血漿1 000 mL，血小板40 U，冷沉淀28 U，白蛋白300 mL，晶體液2 000 mL，術中尿量650 mL。手術歷時11 h，術畢更換普通單腔氣管導管，安返病房。

1.3 術后經過

患者術后2 h意識恢復，神志清醒，指令動作可完成，四肢活動良好，尿量100 mL/h以上，次晨化驗血肌酐基本正常。通過間斷腦脊液引流，維持腦脊液壓力在12 mmHg左右。術后第2日拔除腦脊液引流管［1］，共引流45 mL。術后第3日拔除氣管導管，術后52 d出院，出院后1個月隨訪，患者一般狀況良好。

2 討論

全胸腹動脈瘤發展非常迅速，病情兇險，起病48 h內死亡率為每小時1%，6 d時為60%，2周為74%，6個月為91%，主要死亡原因包括主動脈夾層破裂引起的心臟壓塞、心肌梗死、心功能衰竭等。Ⅰ期次全或全主動脈置換術可以消除分期手術殘余動脈瘤破裂的風險。但手術時間長、創面大、出血多，對麻醉管理要求很大。而且此患者夾層動脈瘤廣泛累及升主動脈、主動脈弓，在建立體外循環、行選擇性順行腦灌注、深低溫停循環技術完成主動脈弓和升主動脈的人工血管置換后，并行循環下完成腹主動脈的人工血管置換。在吻合過程中，采用分段停循環技術，術中脊髓缺血13 min，左腎缺血20 min，顯著縮短了脊髓、腎臟等重要臟器的缺血時間。在全動脈血管置換過程中，需要我們與外科醫生、體外循環灌注師積極配合，全面監測，采取一系列措施，保證腦、脊髓、腎臟等重要臟器灌注，防止缺血損害。

患者循環功能不穩定，麻醉誘導期要避免劇烈的血壓波動，以免夾層動脈瘤破裂。麻醉誘導時，由于交感神經張力降低或者擴血管藥物所致的心臟前后負荷降低可能出現低血壓，因此我們減少靜脈麻醉藥物，輔以鎮痛、肌松為主的麻醉誘導方式，并在插管前進行利多卡因噴喉，維持患者血壓100～120 mmHg之間，既保證重要臟器的充分灌注，又降低主動脈內靜水壓和主動脈壁的切應力，減少夾層動脈瘤破裂的風險。

對于該患者我們采用了單肺隔離技術，使用雙腔支氣管導管在纖支鏡引導下進行支氣管插管，術中右肺選擇性通氣、左肺萎縮，既利于手術操作，又減少左肺的鈍挫扭轉損傷，還能保護右肺不受左肺出血或咯血的影響。手術結束后，更換為普通單腔氣管導管，便于術后管理。

該患者主動脈夾層動脈瘤累及主動脈弓，手術需要臨時阻斷主動脈弓分支血管，因此腦保護成為重中之重。以往體外循環通過調控血壓水平來進行腦保護，但是在一些病理條件下，腦血管的自動調節機制可能發生改變，不能準確提示腦供需情況。目前腦氧飽和度檢測儀能提供腦氧供需平衡的實時信息，并且不受體外循環低溫和無搏動血流的影響，一般正常值在60%～75%之間［2，3］。術中我們通過低溫、腦灌注等方法維持腦氧正常水平。低溫是腦保護的有效措施，能夠通過減少腦代謝和氧需，增加腦對停循環的耐受時間，避免神經系統損傷，并且低溫也是脊髓保護、腎保護的有效措施。目前認為深低溫停循環最大安全時間為30 min。除通過體外循環全身降溫外，我們還進行頭部冰袋降溫避免了頭部被動升溫。同時選擇性順行腦灌注也是腦保護的重要手段之一。通過選擇性腦灌注維持平均動脈壓60～70 mmHg，SctO255%～65%，有效地保證了腦灌注，防止了腦缺血損傷帶來的并發癥。術中我們常規持續泵注丙泊酚，這在一定程度上也降低了腦代謝率，利于腦保護。通過腦氧飽和度的實時監測，采取綜合干預措施，始終維持腦氧飽和度高于正常基礎值75%，術后隨訪無明顯認知功能障礙和神經系統并發癥。

全胸腹主動脈置換術災難性的并發癥是由于脊髓缺血梗死導致的術后截癱，我們采取一些列措施保證脊髓灌注預防術后截癱的發生。腦脊液灌注壓=平均動脈壓-腦脊液壓，我們認為通過腦脊液引流，腦脊液降低，從而灌注壓升高，不僅能夠減輕脊髓缺血再灌注損傷，還可以改善延遲性損傷［4］。目前術中腦脊液引流的速度和臨界壓力值尚無明確指標，此患者術前測量腦脊液壓基礎值為26 mmHg，為了避免硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內壓低及腰麻后頭痛等并發癥的發生，同時又能達到增加脊髓灌注壓，改善脊髓血供的目的，我們限制引流速度＜10 mL/h，維持腦脊液壓在10～15 mmHg之間［5］。其次，肋間動脈是脊髓血供的最主要來源，手術過程中通過肋間動脈重建以及分段停循環技術，明顯縮短了脊髓缺血時間，減少了脊髓并發癥的發生。在開放升主動脈后泵注腎上腺素、去甲腎上腺素等正性肌力作用藥物維持穩定的動脈壓，平均動脈壓不低于85 mmHg，防止低血壓，保證脊髓灌注壓。術后患者四肢活動良好，無脊髓缺血相關并發癥，48 h后常規拔除引流導管。全身低溫、防止低血壓也是降低腎臟代謝和氧耗，保證腎臟灌注的有效手段。同時行4分支血管與腎動脈吻合時始終保持雙腎灌注，尿量維持在1 mL·kg-1·h-1，減少了腎缺血損害。

我們在麻醉誘導后行血液稀釋，一邊通過右頸內靜脈采血600 mL儲存起來，一邊輸注晶體液補充患者循環血容量，在主要手術操作結束后將自體血回輸給患者，從而減少了術中輸血及大量輸血帶來的諸如凝血異常、內環境紊亂等并發癥。

綜上所述，我們對該患者圍術期進行積極正確的處理，保證手術順利進行，術后轉歸良好，隨訪無麻醉并發癥。

［1］Estrera AL，Sheinbaum R，Miller CC，et al.Cerebrospinal fluid drainage during thoracic aortic repair：safety and current management［J］.Ann Thorac Surg，2009，88（1）：9-15.

［2］Fedorow C，Grocott HP.Cerebral monitoring to optimize outcomes after cardic surgery［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2010，23（1）：89-94.

［3］Avasothy M，Broadhead M，Elwell C，et a1.A comparison of cerebral oxygenation as measured by the NIRO 300 and the INVOS 5100 Near-Infrared Spectrophotometers［J］.Anaesthesia，2002，57（10）：999-1006.

［4］Bhama JK，Lin PH，Voloyiannis T，et al.Delayed neurologic deficit after endovascular abdominal aortic aneurysm repair［J］.Vasc Surg，2003，37（3）：690-692.

［5］Weigang E，Hanert M，Siegenthaler MP，et a1.Neurophysiological monitoring during thoracoabdominal aortic endovascular stent graft implantation［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29（3）：392-396.

（編輯 陳 姜）

R614.2

A

0258-4646（2015）09-0852-03

張東（1988-），男，碩士研究生.

崔湧，E-mail：cynhg@sina.com

2015-02-27

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