非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者術后護理

嚴丹 普丹 鄧歡 龍春燕 樊楚明★

非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者術后護理

嚴丹 普丹 鄧歡 龍春燕 樊楚明★

非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）是指在常溫、全麻、心臟跳動情況下進行的手術。該技術損傷小、術后恢復快，特別適用于高危、高齡合并多器管功能障礙患者，其正被越來越多應用于臨床。2009年10月至2014年9月本院ICU共收治非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者60例，經過精心護理與治療，取得較好臨床效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 全組60例，其中男43例，女12例；年齡42～80歲，平均64歲。陳舊心肌梗死6例、不穩定性心絞痛33例、射血分數＜40%13例、高血壓16例、糖尿病9例、高血脂10例。術前心功能Ⅰ級18例、Ⅱ級23例、Ⅲ級14例、Ⅳ級5例。冠狀動脈造影檢查示左主干病變47例，合并三支病變35例、兩支病變8例，或單支病變12例。全組采用大隱靜脈橋30例、采用乳內動脈橋28例、橈動脈橋1例、PTCA術后1例。

1.2手術方法 胸骨正中切口取左胸乳內動脈并游離或同時自內踝部起分離左大隱靜脈，暴露左冠狀動脈前降支，于左前降支中段，用心臟穩定器固定心臟，解剖出冠狀動脈，用左胸乳內動脈（LIMA）或大隱靜脈與其行連續縫合完成端側吻合。再用大隱靜脈吻合左第一對角支、右冠狀動脈。最后用側壁鉗夾鉗升主動脈，分別打孔造二口，將兩大隱靜脈遠側端分別與升主動脈兩造口行端側吻合，用5-0 Prolene線連續縫合。

1.3術后護理 （1）備好呼吸機，檢查呼吸機各個通路，工作是否正常，呼吸機模式一般為：容量控制通氣模式（A/ C模式或CMV模式）。潮氣量10～12ml/kg。呼吸頻率12～20次/min；流速40～60L/min。吸呼比1∶1.5～2。觸發靈敏度：壓力觸發為-0.5～-2.0cmH2O，流速觸發為1～5L/min。吸入氧濃度（FiO2）50%。呼氣末正壓（PEEP）3～5cmH2O。調節濕化器：濕化器溫度30～35℃、濕度98%～99%。啟動呼吸機，連接呼吸囊（人工肺），檢查是否漏氣，觀察呼吸囊的脹縮情況，使呼吸機正常運轉。常規按“體重×3”計量備好硝酸甘油、多巴胺等術后常規用藥。備好心電監護。（2）患者進入監護室后立即接上人工呼吸機，并根據術中呼吸機參數微調呼吸機，作者認為患者術后對缺氧耐受極差，根據上述指標設定的呼吸機調動幅度不大，可以最低程度避免由于更換呼吸機造成的呼吸波動及最小程度縮短缺氧時間。同時根據醫囑完成配藥。與麻醉師及手術醫生完成手術交接。（3）患者術后24～48h是術后高危時期，尤其是冠狀動脈多根多處嚴重病變，術前有心肌梗死病史，術中行內膜剝脫術者。術后易出現圍手術期心肌梗死。作者通過實踐認為：①嚴密監測患者生命體征，及時復查血氣并補足血鉀，維持血鉀濃度在4.5mmol/L左右，必要時應持續微泵補鉀，補鉀速度最快可按氯化鉀3g加0.9%氯化鈉注射液50ml，按25ml/h泵入。并根據血氣調節呼吸機參數。定時吸痰，1次/h，必要時隨時吸痰。吸痰時嚴格無菌操作，防止交叉感染，吸痰動作要輕柔，以防損傷氣道黏膜；吸痰時間＜15s/次。吸痰過程中注意觀察患者面色、心率、血壓、血氧飽和度等情況。發現異常，應立即停止操作，用呼吸機予純氧輔助呼吸，同時通知醫生。②應用硝酸甘油、多巴胺、胺碘酮、鈣離子拮抗劑等血管活性藥物，維持血壓100～140/60～90mmHg；維持心率60～80次/min［1］，如出現異常及時通知醫生。③術后早期應固定好引流管，保持引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液達100ml/h連續2h應通知醫師及時處理，應用止血藥物后，擠壓引流管，如已有血凝塊，及時與醫生溝通，應停用止血藥物，以免造成心包填塞。④術后早期維持出入量平衡，計算出量時應按體表面積（900～1000）ml/（m2·d）計算隱性失水量［2］，術后應保持較高的膠體滲透壓，保證足夠的膠體入量，同時加強利尿，排除體內炎性介質、減輕心臟負擔。但對于術中行內膜剝脫術者，可適當補充晶體液。⑤對于術前有糖尿病患者一般空腹血糖控制在3.9～6.1mmol/L；餐后血糖控制在7.8～8.9mmol/L，＞11.1mmol/L時應使用胰島素，定時檢查血糖。⑥本組患者中均在胸腔引流管通暢情況下，引流胸液＜1ml/（kg·h）。后開始靜脈注射肝素鈉20mg，1次/6h。術后第1天皮下注射低分子肝素鈣5000IU/12h。術后第2天口服阿司匹林100mg/d或皮下注射低分子肝素鈣100IU/（Kg·12h）。維持凝血時間13～18s，同時觀察有無牙齦出血或皮下瘀斑等，注意應用肝素時需要檢測ACT，控制ACT在120～140s，抽血時可用血氣針抽取，因為其有肝素涂膜，不宜凝血，測量較準。⑦取血管的患肢應密切觀察循環、溫度及顏色等情況，抬高患肢，間斷被動或主動活動患肢，防止血栓形成，術后6～10h松解彈力繃帶。⑧患者早期應采用鎮靜處理，常用丙泊酚、安定、嗎啡。一方面可減少患者對氣管插管的不耐受，另一方面可有利于控制血壓。要定時翻身（翻身時注意保護氣管插管）預防壓瘡的發生。患者一旦具有拔除氣管插管指征時，應停止應用鎮靜藥物，給予心理輔導、安慰。⑨當患者停止使用呼吸機后，應加強呼吸道護理，積極拍背、排痰。因術后患者傷口疼痛，咳痰效果不佳，可采用壓迫氣管、插入吸痰管等刺激呼吸道的方法，必要時應給予吸痰。⑩應注意患者排便情況，術后最好灌腸1次/2～3d。灌腸時操作輕柔，溫鹽水灌腸即可。

2　結果

本組患者圍手術住院期間死亡2例。1例因急性心肌梗死，循環不能維持，急診行OPCABG，術后多器官功能衰竭死亡。1例圍手術期再次出現心肌梗死，其他患者均恢復順利。平均呼吸機輔助通氣時間（19.6±15.40）h，平均ICU住院時間（90.63±43.62）h。住院20～35d，平均25d。術后隨訪1年4個月～2年，無死亡病例，殘留心絞痛8例。

3　討論

我國冠心病發病率近年來逐漸增加，而外科冠狀動脈搭橋手術患者亦增長迅速，外科搭橋主要分為體外循環下的搭橋手術及非體外循環下搭橋手術，而體外循環下的搭橋手術優點是術野清晰，冠狀動脈暴露良好，吻合容易、精準，遠期通暢率高［3］。但同時也有許多副作用，如凝血機制紊亂易出現術后再次開胸止血及腦、腎等重要器官功能障礙［4］。故而對一些危重冠心病患者，如高齡、肺功能差、凝血機制出現問題患者，非心臟停跳冠狀動脈旁路移植術可以增加手術成功率，但術后護理更加重要。患者術后應連續監測心電圖，常規胸前導聯監護無法有效檢測ST-T改變并無法作為心臟電活動紊亂的依據［5］，故所有患者均應行12導聯床旁心電圖，如ST段上抬、降低，T波高聳、低平等，立即行心肌損傷標記物檢測，以便盡早發現心肌梗死等重癥。此外患者術后應早期給予開塞露等通便藥物，預防腹脹及排便時過度用力增加心臟負荷。

綜上所述，不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）的術后ICU的護理直接影響到患者的恢復，通過上述護理總結，不但提高了護理水平，更為重要的是為患者提供了優良、可靠的護理服務。

1 楊娟， 鄭琳.非體外循環下冠狀動脈搭橋30例護理體會.齊魯護理雜志， 2005， 11（3）：234～235

2 陳曉燕，老年患者冠脈搭橋術后的護理. 現代護理，2006，12（13）：1225.

3 S K Hosseini ，M Mehrpooya. Lipid Control before CABG and Its Association with In-Hospital Mortality. Iran Red Crescent Med J， 2011，13（2）： 106～111.

4 David P Taggart. CABG in 2012： Evidence， practice and the evolution of guidelines. Glob Cardiol Sci Pract， 2012，（2）： 21～28.

5 Ville H?llberg， Ari Palom?ki， Jorma Lahtela，et al. Associations of metabolic syndrome and diabetes mellitus with 16-year survival after CABG. Cardiovasc Diabetol，2014，13（25）：1021～1022.

650034 云南省第一人民醫院重癥醫學科