腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術并發癥分析

代偉 于洪武 戴亞偉

腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術并發癥分析

代偉 于洪武 戴亞偉

腹股溝疝是普外科常見疾病，其手術治療方式經歷了張力修補術、無張力修補術和目前的腹腔鏡疝修補術3個階段。腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）作為腹腔鏡疝修補術中的一種，因其具有解剖直觀、操作簡單，術后患者疼痛輕、復發率低、恢復快等優勢，在越來越多的醫院得到開展；但如何減少甚至避免TAPP術后發生并發癥仍是目前臨床上的難題。我院2011年10月至2014年4月共開展TAPP 215例，其中61例（28.4%）發生術后并發癥，筆者結合這些患者的臨床資料，總結分析TAPP并發癥發生原因及處理方法，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 215例患者中男139例，女76例；年齡34～75歲，平均61.3歲；斜疝113例，直疝62例，股疝13例，復合疝21例，復發疝6例；疝分型[1]:I型97例，Ⅱ型76例，Ⅲ型42例。發生術后并發癥的61例患者中男39例，女22例；年齡41～73歲，平均65.2歲；斜疝32例，直疝16例，股疝4例，復合疝7例，復發疝2例；I型疝8例，Ⅱ型24例，Ⅲ型29例。

1.2 方法 患者均采用全身麻醉；于臍下緣作切口穿刺充入二氧化碳造氣腹，并維持壓力12～14mmHg，置入直徑為10mm的套管，插入腹腔鏡鏡頭；再于臍水平偏下兩腹直肌外緣穿刺，各置入直徑為5mm的套管1個；患者取頭低腳高位，腹腔鏡下在疝缺損上緣2cm處切開腹膜，切口從臍內側韌帶至髂前上棘處再轉向下3cm，分離腹膜進入腹膜前間隙；將疝囊自精索剝離，保護血管、輸精管及神經，疝囊較大時予以橫斷，遠端曠置，使腹膜盆壁化；分離完全后顯露髂恥束、恥骨梳韌帶，根據分離面積置入15cm×10cm大小美國強生超普網片，展開鋪平，補片完全覆蓋恥骨肌孔并與分離腹膜面積相當；其中10例患者釘槍固定補片后縫合腹膜，其余患者均為免釘合補片；縫線連續縫合關閉腹膜，拔出器械排盡腹內氣體，關閉切口；術區沙袋壓迫，患者臥床休息6~8h。

1.3 術后并發癥及處理 本組患者術后并發血清腫（包括血腫）23例（10.7%），予局部紅外線理療及自行吸收20例（約在術后1~2周吸收），其余3例予穿刺抽吸；慢性疼痛16例（7.4%），8例為使用釘槍及縫合固定補片的患者，另8例為術中操作時間偏長、分離范圍過廣的患者，予鹽酸曲馬多緩釋片（北京萌蒂制藥有限公司，100mg/片）1片1次/12h口服，其中14例患者于術后3~6個月緩解，2例患者術后1年緩解；暫時性神經感覺異常（腹股溝感覺遲鈍、麻木、疼痛）12例（5.6%），術后2～4周均自行緩解；尿潴留6例（2.8%），予留置導尿后緩解；疝復發4例（1.9%），予再次行手術治療。

2 討論

2.1 術后并發癥原因分析 （1）血清腫及血腫：14例術前疝囊大且與周圍組織粘連，可能與剝離粘連滲血及術后曠置疝囊滲液有關；1例因術中穿刺損傷腹壁血管，術中鈦夾止血，術后發生血腫；3例為固定補片時局部滲血，未予探查止血，術后發生血清腫；5例為連續縫合后，腹膜前間隙積氣、積液未及時排出，導致術后積氣積液。（2）慢性疼痛：其中8例考慮與手術開展初期使用釘槍固定及縫合固定補片，刺激“疼痛三角”有關；另有8例患者慢性疼痛發生與術中結構不清，分離過于廣泛及神經損傷有關。（3）暫時性神經感覺異常：回顧手術記錄發現可能與術中前期神經分布區分離過多、夾釘刺激、損傷股外側皮神經及生殖股神經的股支有關。（4）尿潴留：多為＞70歲的老年患者，考慮與術前合并不同程度前列腺增生有關；有2例發生在中年女性患者，考慮與術后不習慣床上排尿，且術前有膀胱炎病史，術中分離恥骨膀胱間隙產生對膀胱不同程度刺激有關。（5）疝復發：均發生于術后3~6個月內，且均出現在我院開展ATPP的前期，可能與此術式的學習曲線有關，予再次手術探查發現補片移位、卷曲，初次手術分離腹膜前間隙不到位，補片經裁剪尺寸偏小，術后移位，未完全覆蓋恥骨肌孔；其中1例患者有術前反復嵌頓史，粘連致密，精索未完全腹壁化；另有1例因術者前期經驗不足，術后未行B超檢查加以鑒別，術中探查實為血清腫，而非復發。

2.2 并發癥預防

2.2.1 血清腫及血腫 強調精細的手術操作，操作輕柔。術中套管穿刺應在腹腔鏡視野下進行，避免腹壁血管損傷，如術中不慎損傷，必須確切縫扎止血。釘合及縫合固定補片時應避開“危險三角”和“死亡冠”。TAPP剝離創面范圍廣，術后創面易滲血、滲液，故無需因置入補片方便的需要而作更廣泛的分離。采用超聲刀分離組織可減少術中出血及術后創面滲血。使用美國強生超普網片作為修補材料，可避免因補片原因引起的血清腫，這與文獻報道使用輕量型、大網眼補片，術后滲液容易被周圍組織吸收，血清腫發生率大大降低是相符的[2]。老年患者血管脆性高，將疝囊從精索上剝離下來時容易滲血引起血腫。較大的疝囊橫斷后，遠端曠置的疝囊內積液易形成血清腫。故對于較大疝囊，特別是反復突出或術前長期使用疝氣帶的疝囊，術中發現粘連嚴重時，在置入補片后腹膜前間隙放置負壓引流管，術后根據引流量于1~2d后拔除，避免滲血、滲液的積聚。術后采取腹股溝區沙袋壓迫及臥床休息12h以進一步預防血腫、血清腫的發生，如血清腫已形成，采用紅外線局部照射理療促進吸收，小的血清腫多于1~4周吸收，大的血清腫經理療觀察后長期不退，可嚴格無菌操作下穿刺抽液并加壓包扎。

2.2.2 慢性疼痛及暫時性神經感覺異常 固定補片時夾釘數量適中及位置適宜（如避開髂恥束中外1/3的“疼痛三角”上釘，避免神經損傷）可起到預防術后慢性疼痛的作用，或采用免釘合補片可避免此種風險。使用輕量型補片，因其順應性好、部分可吸收、皺縮率低，可降低術后慢性疼痛及暫時性神經感覺異常發生風險。同時還應避免術中過于廣泛游離精索，以免破壞側支循環及造成精索血管損傷，引起術后缺血性睪丸炎發生，造成術后陰囊睪丸區疼痛。

2.2.3 尿潴留 術前常規指導患者鍛煉床上排尿，術前不留置導尿，鍛煉膀胱逼尿肌功能，降低尿路感染的風險。術中恥骨膀胱間隙的分離應操作輕柔，避免過度刺激膀胱甚至損傷。

2.2.4 疝復發 一般認為復發原因與缺乏操作經驗（特別是術式開展前期）、解剖分離不夠、術中腹膜未完全盆壁化、網片釘合不牢、網片尺寸太小、網片卷曲折疊、移位等有關。網片大小的選擇遵循兩個原則，一是網片要覆蓋整個疝內環口、Hesselbach三角區和股環；二是補片的上方要覆蓋聯合肌腱2~3cm，外側至髂前上棘，內側必須覆蓋腹直肌和恥骨結節并超過中線，下方的外側必須做到精索的“腹壁化”，建議使用15cm×10cm的補片[3]，以充分分離腹膜前間隙后網片不卷曲為準；特別強調網片必須與牢度的組織結構如Cooper韌帶、恥骨結節、腹直肌外緣和聯合肌腱釘合，可避免網片移位。有研究發現，疝修補時釘合網片也并非必需，如采用免釘合補片TPAA手術方式，選擇補片的大小應與游離腹膜的范圍相當，以防止補片移位，同時由于術后較短時間內無組織生長入補片，特別是麻醉清醒拔管產生一過性腹內壓升高，增加補片移位風險，故術后即應沙袋壓迫、加壓包扎并臥床休息，減少補片移位的可能[4]；Kapiris等[5]研究亦表明TAPP術中不固定補片對術后復發率無影響，同時還降低了釘合所造成的并發癥發生率。本組多數患者均不固定補片。若術后原腹股溝區出現突起“腫物”樣表現，應用B超探查以鑒別血清腫與復發，避免盲目輕率的再次手術。

綜上所述，TAPP是安全、有效的無張力疝修補術，但也可能發生術后血清腫、慢性疼痛、暫時性神經感覺異常、尿潴留和疝復發等，手術效果及術后并發癥的發生取決于手術操作、臨床經驗及患者個體化的差異，臨床工作中應努力完善、仔細操作、及時總結，盡量避免術后并發癥的發生。

[1] 中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)[J].外科理論與實踐,2004,9 (1):84.

[2] 李樂平,石玉龍,靖昌慶.無張力疝修補術后發生水（血）腫的原因[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2010,4(1):7-8.

[3] 李健文,王明剛,唐健雄,等.腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南[J].中國實用外科雜志,2013,33(7):556-570.

[4] 周少波,褚亮,程凱,等.免釘合補片腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術治療腹股溝疝[J].中國普通外科雜志,2012,21(7):908-910.

[5] Kap iris S,Mavromatis T,Andrikopoulos S,et al.Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair(TAPP):stapling the mesh is not mandatory[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2009,19:419-422.

2014-07-29）

（本文編輯：李媚）

314300海鹽縣人民醫院普外科

于洪武，E-mail：yuhongwuzhangyun@163.com