可逆性胼胝體壓部病變綜合征24 例病例分析

沈東輝，吳秀娟，劉亢丁

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(RESLES)既往又被稱為“伴可逆性胼胝體壓部病變臨床輕微的腦炎/腦病(MERS)［1］”、“可逆性局灶性胼胝體壓部病變”、“短暫性可逆性胼胝體壓部病變”等。可逆性胼胝體壓部病變綜合征是Garcia-Monco 等［2］在2011 年提出的一個臨床表現為腦炎或腦病癥狀，影像學檢查發現胼胝體壓部病變可在短時間內消失，臨床經過及預后良好的臨床與影像學綜合征。

1 材料和方法

1.1 一般資料 對國內報道的24 例已確診的RESLES患者資料進行整理統計，包括患者年齡、性別、起病前的基礎疾病、RESLES 的臨床特點(起病形式、臨床表現、輔助檢查、持續時間、病情變化及預后等)、頭部MRI 顯示的病灶特點(病灶的部位、性質、病灶出現及消失的時間、與臨床癥狀之間的關系)、其他輔助檢查如腦電圖、腰椎穿刺、血清學檢查等。

2 結果

2.1 一般情況 24 例RESLES 患者，其中男性13 例，女性11 例，平均發病年齡為23.4 歲(7～46 歲)。

2.2 臨床表現 21 例伴有發熱(16 例體溫超過38 ℃)，13 例伴頭痛［多為顳和(或)頂部］，9 例伴惡心、嘔吐，3 例伴頭暈。神經系統癥狀多發生在前驅癥狀出現1 w內。以精神異常(包括胡言亂語、行為異常、譫妄、緘默狀態)最多見，其中譫妄者9 例，緘默狀態7 例。其他為意識障礙7例，抽搐6 例，共濟失調3 例，視物雙影2 例。腦膜刺激征陽性患者12 例，腱反射亢進者4 例。24 例患者顱神經查體均未見異常，無病理征。

2.3 影像學檢查 本組24 例患者均行頭部MRI 檢查:發現胼胝體壓部稍長T1、T2信號，Flair 呈高或稍高信號，DWI 高信號。胼胝體壓部異常信號出現時間距離起病3～27 d 不等，多在前驅癥狀后1 w 左右出現。24 例患者胼胝體壓部異常信號持續的時間長短不一(10～50 d)，但大多在30 d內消失。在24 例患者中有3 例患者在復查頭部MRI 時發現雖胼胝體壓部異常信號消失，但橋腦出現等或稍長T1、長T2異常信號。

2.4 神經電生理檢查 11 例患者入院時行腦電圖檢查，其中3 例腦電圖正常，6 例輕-中度異常，僅有2 例為重度異常。3 例入院時腦電圖正常的患者，1 例在入院1 w 后復查腦電圖輕度異常;1 例在入院后15 d 復查腦電圖中度異常，入院后21 d 復查腦電圖正常。另外1 例未復查。2 例腦電圖重度異常患者，經治療后復查腦電圖正常。

2.5 實驗室檢查 入院時19 例行腰椎穿刺檢查。其中完全正常(腰穿壓力、腦脊液蛋白、細胞數及糖、氯正常)11例，腰穿壓力升高者6 例(220～250 mmH2O)，8 例患者腦脊液蛋白或細胞數升高，細胞數最多者為480×106/L，蛋白最高為1.6 g/L。由于此19 例患者治療后再未行腰椎穿刺檢查，不明確患者治療后腦脊液變化情況。

2.6 治療及預后 11 例患者抗病毒治療，4 例患者抗病毒+激素治療，2 例患者使用丙球+激素治療，1 例患者抗病毒+丙球+激素治療，1 例患者僅適用激素治療，1 例患者抗病毒，1 例患者抗炎治療，1 例患者抗真菌治療，1 例患者抗癲癇治療，1 例患者僅對癥治療。19 例患者經治療后癥狀完全消失，3 例患者治療30 d 后仍遺留意識模糊、緘默狀態，2例患者遺留精神癥狀(自言自語、幻覺、被害妄想)。

3 討論

胼胝壓部出現可逆性病灶的原因還不清楚，Garcia-Monco 等［2］總結113 例RESLES 患者病因，最常見的病因為癲癇及其相關病因(包括癲癇發作、使用抗癲癇藥物及抗癲癇藥物停藥)，其中抗癲癇藥物停藥患者最常發生。幾乎所有抗癲癇藥物開始使用或停藥時都可能導致胼胝體病變［3］，卡馬西平發生頻率最高。感染的病因中以病毒感染最多見，包括流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等。趙立榮［4］等總結了44 例兒童RESLES 患者，RESLES 病因主要以感染為主，少數為川崎病。感染性疾病的病原體以病毒感染多見，病毒的類型與Garcia-Monco 等報道的相似。我們分析的24 例患者中有1例為新型隱球菌感染，1 例為肺炎雙球菌感染所致。另有報道RESLES 與支原體、水痘帶狀皰疹病毒、EB 病毒等有關。由此可見病毒、細菌、真菌、支原體等都可以作為RESLES 的致病因素。代謝相關病因包括低血糖、低血鈉等。其他少見原因有神經性厭食、腓骨肌萎縮癥、系統性紅斑狼瘡、維生素B12缺乏。

RESLES 發病機制目前不是很清楚。病毒感染后僅出現胼胝體壓部改變，考慮可能與病毒或其抗體對胼胝體有特異親和力有關［5］。胼胝體壓部神經纖維密集，水含量較周圍組織多，對水電解質調節機制不夠完善，對滲透壓改變較其他部位敏感可能是胼胝體壓部易受損的原因。低血鈉可能在RESLES 的發病過程中起了重要的作用。證據有:(1)RESLES 常伴有低鈉血癥，部分患者還合并抗利尿激素分泌不當綜合征，低鈉血癥導致自由水進入腦組織增多，影響腦容量和水電解質平衡系統，水分子彌散受限從而引起細胞毒性水腫［6］。(2)抗癲癇藥物與腦內電壓門控離子通道結合發揮抗癲癇作用，也可與抗利尿激素受體作用，影響水和電解質平衡。(3)病毒感染或其他因素可導致胼胝體壓部對低鈉血癥的敏感性增加，局部能量代謝和離子轉運出現異常，出現髓鞘間隙內的血管源性水腫、髓鞘內水腫，導致髓鞘各層分離，引起胼胝體壓部可逆性的影像學改變。隨著病情好轉，血鈉逐漸恢復正常，MRI 的胼胝體壓部異常信號病灶亦消失。

RESLES 患者的臨床表現沒有特異性，通常在感染性或炎性疾病發病后出現急性腦病癥狀。本組24 例患者中21例伴有發熱，13 例伴有顳和(或)頂部頭痛，9 例伴惡心、嘔吐，3 例伴有頭暈。神經系統癥狀以精神異常16 例最多見，意識障礙7 例，抽搐6 例，共濟失調3 例，視物雙影2 例，此外本組還有1 例患者合并尿潴留，1 例患者合并口周麻木。目前關于RESLES 合并尿潴留及口周麻木的報道罕見。Takanashi 等［7］分析54 例患者的臨床表現，前驅癥狀包括發熱、嘔吐、腹瀉咳嗽等，最常見的神經系統癥狀是譫妄，其次是意識障礙、癲癇，其他癥狀為頭暈、共濟失調等，癥狀在1 m 內緩解。我們分析的24 例患者臨床表現與Takanashi 等得出的結論基本一致，但伴有頭痛的患者在本組患者中并不少見，24 例患者中有13 例伴有頭顳部和(或)頂部疼痛。

頭部MRI 是RESLES 重要的診斷手段。胼胝體壓部可逆性病變為本病的特征性改變，頭部MRI 表現為胼胝體壓部稍長T1、長T2信號，Flair 呈高或稍高信號，DWI 高信號，ADC值降低，無強化。病灶邊界清楚，多位于胼胝體壓部中間，形狀大多為橢圓形［8］。本組24 例患者頭部MRI 均發現胼胝體壓部稍長T1、長T2信號，Flair 呈高或稍高信號，DWI 高信號，出現時間距離起病3～27 d 不等，多在前驅癥狀后1 w 左右出現。24 例患者胼胝體壓部異常信號持續的時間長短不一(10～50 d)，但大多在30 d 內消失。多數患者病變僅累及胼胝體壓部，少數患者合并其他部位病變。本組患者中3 例合并橋腦病變，1 例合并胼胝體膝部，1 例病變累及半卵圓中心，側腦室前后角白質。

RESLES 的腦電圖無特異改變，以彌漫性慢波較為多見，也可出現局灶性尖波，痊愈后復查腦電圖正常。本組患者中有11 例入院時行腦電圖檢查，其中3 例腦電圖正常，6 例輕-中度異常，僅有2 例為重度異常。3 例入院時腦電圖正常的患者，1 例在入院1 w 后復查腦電圖輕度異常;1 例在入院后15 d 復查腦電圖中度異常，入院后21 d 復查腦電圖正常;另外1 例未復查。2 例腦電圖重度異常患者，經治療后復查腦電圖正常。部分患者在發病初期腦電圖無異常，病程中腦電圖改變明顯，經治療后恢復正常。RESLES 常規血清學檢查一般無特異性，部分患者血清鈉水平偏低。腦脊液檢查結果可以正常或輕度異常，包括腦脊液壓力、細胞數及蛋白升高。

病程中僅累及胼胝體壓部的RESLES 預后良好，多在1 m內胼胝體壓部病灶消失，癥狀痊愈。本研究中19 例患者經治療后癥狀完全消失，5 例患者遺留精神異常或意識障礙。3 例合并橋腦異常信號患者病程中都出現發熱、頻繁抽搐、意識障礙，2 例伴有精神異常，2 例患者使用呼吸機輔助呼吸。預后較差，遺留長期的意識模糊、緘默狀態。

綜上所述，RESLES 主要是由病毒感染或抗癲癇藥物等多種因素引起的，以精神行為異常、意識障礙、抽搐等為主要臨床表現。以年輕人多見，男女發病比例無明顯差別。多數伴有發熱、頭痛、惡心、嘔吐等前驅癥狀。RESLES 缺乏與病灶相關的神經系統體征，臨床癥狀與病灶出現、消失時間并不一致。神經系統癥狀多在前驅癥狀發生后1 w 內出現，可表現為精神行為異常如譫妄、緘默狀態、意識障礙、抽搐、視物不清等，一般不伴有顱神經損害癥狀，肌力、肌張力不受影響，可有腦膜刺激征。血清學檢查一般無異常。腦電圖可有一過性輕-中度異常，經治療后可完全恢復正常。腦脊液檢查結果可以正常或輕度異常，包括腦脊液壓力、細胞數及蛋白升高。頭部MRI 胼胝體壓部稍長T1、長T2信號，Flair 呈高或稍高信號，DWI 高信號，ADC 值降低，無強化。胼胝體壓部異常信號出現時間多在發病1 w 左右，多數在發病30 d 內消失。RESLES 大多數預后良好，無需特殊治療，短期內可自行恢復。但仍有少數患者合并橋腦等其他部位病變，預后較差。

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［4］趙立榮，吳 曄.伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病兒童病例1 例并文獻復習［J］.中華兒科雜志，2014，52:218-222.

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［7］Takanshi J.Two newly proposed infectious encephalitis/encephalopathy syndromes［J］.Brain Dev，2009，31(7):521-528.

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