局麻下陰囊探查術后輸精管附睪顯微吻合術治療附睪梗阻性無精子癥（附36例報告）

黃 健 江專新 覃云凌 于建紅 王寶紅 王曉東 奎澤宏 陳 銳 沈 明

昆明醫科大學第二附屬醫院男性科（昆明 650101）

·臨床經驗·

局麻下陰囊探查術后輸精管附睪顯微吻合術治療附睪梗阻性無精子癥（附36例報告）

黃 健△江專新△覃云凌 于建紅 王寶紅 王曉東 奎澤宏 陳 銳 沈 明*

昆明醫科大學第二附屬醫院男性科（昆明 650101）

在男性不育患者中，無精子癥的發病率約為10%，其中梗阻性無精子癥（OA）約為39%［1］，其治療一直是國內外泌尿男科醫師的討論熱點之一。既往采用的傳統輸精管附睪吻合術和輔助生育技術，其結果往往難以令人滿意，近些年來，隨著顯微外科技術的快速發展，尤其是用于治療梗阻性無精子癥時，輸精管附睪顯微吻合術（MVE）治療附睪梗阻性無精子癥顯著地改善了治療效果［2,3］，在復通率和致孕率等方面相對于傳統外科手術有著絕對的優勢，成為治療附睪梗阻性無精子癥的首選方法。我院2013年3月至2015年2月采用局麻下陰囊探查備輸精管附睪顯微吻合術治療36例附睪梗阻性無精子癥，麻醉簡單，療效滿意，現將結果報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

我院于2013年3月至2015 年2月間采用局麻下陰囊探查術后輸精管附睪顯微吻合術治療36例附睪梗阻性無精子癥患者。患者年齡（32.4±8.6）歲，發現不育時間2～17年。36例患者中有33例患者自訴既往有一側或雙側“睪丸疼痛”病史，有3例患者為輸精管結扎術后10年以上（分別為11年、13年、17年）。所有患者均符合以下標準：（1）精液檢查3次以上均離心未見精子，血清睪酮值為（4.79±1.68）ng/mL（參考值：2.49～8.36ng/mL），FSH值為（6.26±2.08）mIU/ mL （參考值：1.50～12.40 mIU/mL）；（2）精液量（2.55±0.65）mL，pH值（7.25±0.15），精漿果糖定性實驗均陽性，精漿中性-α糖苷酶（12.5±3.4）mU/一次射精（參考值≥20 mU/一次射精）；（3）陰囊B超檢查提示睪丸體積（16.35±3.13）mL，一側或雙側附睪呈“細網格狀”改變；（4）所有患者術前體檢至少有一側輸精管可觸及。

二、方法

1.手術方法：常規消毒鋪無菌單后，留置導尿管。先進行陰囊探查術，1%鹽酸利多卡因5～10mL行陰囊正中皮膚局部浸潤麻醉，提起一側精索以1%鹽酸利多卡因5～10mL行精索神經阻滯麻醉。選取陰囊正中切口，打開該側陰囊及睪丸鞘膜，暴露該側睪丸、附睪。（1）探查輸精管，于起始部位向遠端以小兒套管針穿刺并注入生理鹽水及稀釋的美藍溶液，若尿液藍染，說明輸精管遠端通暢，于穿刺處以遠1mm處離斷輸精管，近附睪斷端結扎。 （2）探查附睪，于附睪飽滿處打開附睪被膜，選取充盈的附睪管吻合，8-0 Prolene單針縫線將輸精管被膜與附睪外膜切緣縫合固定2針，2根10-0 Prolene單針縫線分別從輸精管漿肌層4點半、7點半位置進針，由輸精管腔內出針，再縱向平行貫穿附睪管并留置，于兩針之間用虹膜側切刀縱向切開附睪管，大小與輸精管內徑相近，吸取溢液涂片并在高倍顯微鏡下觀察。如無精子，繼續向附睪頭部方向另選附睪管作吻合點，直至找到精子為止；如鏡檢可見精子，從附睪管上出針，由輸精管腔內1點半、10點半位置進針，輸精管漿肌層出針，將附睪管的切口套入輸精管腔內。（3）用8-0 Prolene單針縫線將輸精管被膜和附睪外膜切緣縫合固定8～10針防止滲漏。將睪丸回納鞘膜腔內，關閉睪丸鞘膜腔并回納入陰囊內。

對側手術：先提起精索以1%鹽酸利多卡因5～10mL行精索神經阻滯麻醉。然后助手固定該側睪丸，以1%鹽酸利多卡因5～10mL于陰囊正中原切口下肉膜浸潤麻醉，打開該側陰囊及睪丸鞘膜，暴露該側睪丸、附睪。手術方法同前一側。

1%鹽酸利多卡因5ml行陰囊切口局部浸潤麻醉，關閉陰囊肉膜及縫合陰囊皮膚。包扎切口，拔出尿管，陰囊加壓包扎。

2.術中術后疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）將疼痛程度用0～10 分共11個數字表示，0分表示無疼痛、輕度疼痛（1～3）分、中度疼痛（4～6）分、重度疼痛（7～10）分、10分代表最劇烈疼痛。采用手術中及手術后3h由醫護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重？然后由醫護人員根據患者對疼痛的描述選擇相應的數字。

3. 術后處理及隨訪：術后托高陰囊適度加壓包扎，穿緊身內褲，臥床休息1d，常規使用抗生素1～3d，禁性生活6周，口服維生素E2～6月。7～15d隨訪觀察手術恢復情況，術后3、6、9、15個月復查精液常規，觀察有無精子及精液的質量，統計復通率，并電話隨訪配偶受孕情況。

結 果

36例患者均順利完成手術，其中有27例行雙側MVE術，9例行單側MVE術。本組術中1%鹽酸利多卡因用量（44.0±3.5）mL，行單側手術時間（85.5±12.3） min，雙側手術時間（180.4±18.1）min，術后住院（2.5±0.7）d，無一例出現傷口感染。術后1d陰囊水腫發生率為25%（9/36），均為輕度水腫，術后3～7d陰囊水腫完全消退；36例患者手術中疼痛評分（2.1±0.6），手術后疼痛評分（3.8±1.1），均為可耐受水平，術后36例患者無一例出現麻醉相關并發癥。

36例患者術后有34例術后獲得隨訪，隨訪時間3～22月，有3例于術后3個月精液檢出精子，11例于術后6月精液檢出精子，3例于術后9～12月精液中檢出精子，2例為術后15月時精液中檢出精子，總體復通率52.8%（19/36），復通患者中有16例為雙側吻合，3例為單側吻合。首次查出精子時精子濃度（30.54±10.36）×106/mL，精子活力（a+b）%為（28.14±9.52）%。共有7例患者的配偶成功受孕，配偶受孕率19.4%（7/36）。

討 論

在臨床上，OA是由于輸精管道梗阻導致精子不能隨精液排出，多次精液檢查顯示無精子。在OA患者中，附睪梗阻是其最常見的原因，稱為附睪梗阻性無精子癥，約占OA患者的30%～67%［4］。傳統的非顯微輸精管附睪吻合術多為端-側瘺管式吻合，附睪管和輸精管的管腔常常難以準確的對合，吻合口也常有組織嵌入或存在黏膜的折疊、扭曲，從而導致復通率較低，致孕率更低。人工輔助生殖技術誕生以后，使部分OA患者得到治療，但有價格昂貴、成功率低（30%～40%）、對男女雙方身體影響大、且有攜帶致病基因的危險等缺點［5］。MVE的應用發展大大地提高了手術成功率，成為治療附睪梗阻性無精子癥的首選方法，在中國因為炎癥所致的附睪梗阻也使得這項技術擁有了大量的需求人群。

陰囊精道探查術簡單易行，兼有明確診斷和同時進行治療的雙重作用［6］，術中可對存在于附睪或輸精管近端的梗阻立即處理。目前國內外學者施行MVE手術大多是在全麻或硬膜外麻醉下進行，我們采用局麻下行雙側精道探查備MVE手術，是因為手術操作均位于陰囊內，手術部位較淺表，行陰囊局部浸潤麻醉+精索神經阻滯麻醉可以達到滿意的麻醉效果，由于顯微鏡下行吻合手術操作時操作幅度很小，患者均無明顯疼痛不適。本組36例患者手術中疼痛評分（2.1±0.6），為可耐受水平，所有患者均在局麻下順利完成手術，術中無一例需要中轉其他麻醉方式。

本組患者術中使用1%鹽酸利多卡因總量約40～50mL，相當于2%鹽酸利多卡因（規格為5mL：0.1g）4～5支，而且我們麻醉是分次進行，采用是一側手術結束后再行對側麻醉手術，而一側手術一般時間為90min左右，也就是說我們是在施行一側麻醉后，大約使用1%鹽酸利多卡因總量約20mL后90min再行對側麻醉手術，對側手術結束后（約90min后）再追加陰囊切口處局部麻醉5mL，然后關閉手術切口。由于麻醉是分次進行，局麻藥是分次進入體內，大大降低了短時間血液中利多卡因濃度高而可能出現的風險。

局部麻醉術前無需特殊準備，不須術前禁食，患者術中無明顯疼痛不適,、生命體征平穩，術后即可進食和下床活動，術后麻醉相關并發癥大大降低,從而降低手術風險、擴大了手術對象，對患有多種慢性疾病的高危患者亦可適用［7］。局麻手術麻醉時間短,縮短了接臺手術時間, 為手術醫師節省了時間。另外局麻藥利多卡因注射液價格低廉, 局麻費用低, 為患者節省了住院費用，更容易被患者接受。我們隨訪到的病例中，總體復通率52.8%，配偶受孕率19.4%，與國外研究報道的復通率48%～85%和致孕率11%～56%相近［8］，足以證明局麻下行雙側精道探查備輸精管附睪管顯微吻合術是安全、可行而且有效的，具有一定的推廣價值。但本研究樣本量較小、隨訪時間偏短，研究結果可能存在一定偏差，下一步可加大樣本量延長隨訪時間作進一步研究。

麻醉, 局部； 輸精管附睪吻合術； 無精子癥

1 黃永漢, 楊明, 鄧天勤, 等. 無精子癥病因分析： 實驗診斷流程圖的應用. 中國男科學雜志 2009； 23（5）： 28-31

2 李育斌, 高興成, 陳家勝, 等. 輸精管附睪顯微吻合術治療梗阻性無精子癥療效分析. 中華顯微外科雜志2010； 174（2）： 347-348

3 Schiff J, Chan P, Li PS, et al. Innovative singlearmed suture techniques of microsurgical vasoepididymostomy in 153 consecutive men. J Urol 2005； 174： 651-655

4 Peng J, Yuan Y, Cui W, et al. Causes of suspected epididymal obstruction in Chinese men. Urology 2012；80（6）： 1258-1261

5 董強. 顯微外科精道重建術治療梗阻性無精子癥.見：鄧春華, 戴宇平, 陳煒.男科手術學. 北京： 人民衛生出版社, 2012： 536-542

6 張國喜, 白文俊, 許克新, 等.“套疊式”輸精管附睪吻合術治療梗阻性無精子癥. 中國男科學雜志 2008；22（4）： 50-52

7 孟興成, 吳志明, 儲修峰. 局麻下開放性腹膜前修補術治療老年腹股溝疝. 中國微創外科雜志 2014； 14（4）：370-371

8 Chan PT, Brandell RA, Goldstein M. Prospective analysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy. BJU Int 2005； 96： 598-601

（2015-05-21收稿）

△并列第一作者

*通訊作者, E-mail： shenming7@tom.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.013

R 699.8