重癥神經疾病機械通氣患者的撤機方案隨機對照研究

魏海燕 朱 磊

江蘇徐州市兒童醫院重癥醫學科 徐州 221006

臨床上，重癥神經疾病患者出現呼吸衰竭后，進而導致呼吸泵直接受累，呼吸驅動力長時間嚴重不足，給患者健康和生命安全帶來嚴重威脅。因此，及時適當地建立人工氣道，應用機械通氣，對于提高治療效果具有重要意義。但在患者接受長時間機械通氣后，呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率、病死率和醫療費用也隨之增加，因此需要控制好患者機械通氣的時間，選擇科學的方式進行撤機處理［1］。其中，經驗性撤機主要依靠醫師臨床經驗進行，但可能因低估患者的呼吸能力而造成撤機延遲，程序化撤機根據客觀的撤機流程、監測指標等進行撤機處理，但如果對患者自主呼吸能力判斷不當，也有導致撤機失敗的可能。本次研究中，選取2013-02—2014-02我院接受機械通氣的重癥神經疾病患者48例，對程序化撤機方案和經驗性撤機方案在臨床上的應用效果進行觀察分析，相關研究結果報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2013-02—2014-02我院接受機械通氣的重癥神經疾病患者48例，腦血管疾病24例，病毒性腦炎10例，急性播散性腦脊髓膜炎14例，按照隨機的原則將其分為對照組和觀察組各24例，其中對照組男14例，女10例，年齡19～82歲，平均（58．3±3．5）歲；觀察組男12例，女12例，年齡18～87歲，平均（59．7±3．8）歲。2組性別、年齡及機械通氣情況上比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入標準 （1）我院神經內科ICU 收治的機械通氣患者，機械通氣時間＞120h；（2）排除運動神經元病等神經系統變性疾病導致不可逆的呼吸衰竭患者；（3）氣管插管＞2周但拒絕氣管切開及各種原因放棄繼續機械通氣患者；（4）所有患者及其家屬對本次研究知悉，并簽署知情同意書。

1．3 判斷標準 包括篩查試驗合格標準、SBT 成功標準和撤機成功標準，均采用中華醫學會重癥醫學分會《機械通氣臨床應用指南（2006）》［2］。

1．4 方法 對照組：采用經驗性撤機方案進行撤機處理，由具備撤機經驗的主治醫師決定撤機過程。觀察組：給予程序化撤機方案進行撤機處理，具體撤機流程為：進行撤機試驗，實施撤機前每天對患者進行1次篩查試驗，篩選出具有自主呼吸能力的患者，不合格患者繼續機械通氣治療，并繼續篩查試驗。然后對自主呼吸試驗合格患者撤離機械通氣，自主呼吸試驗失敗患者采用同步間歇指令通氣＋壓力支持通氣模式，積極糾正影響撤機原因，然后逐步下調呼吸機參數，每4h進行1次，壓力支持不變，每次降低頻率2次／min，至頻率為4次／min時保持頻率不變［3］。每次降低壓力支持2 cmH2O，至壓力支持7cmH2O，出現任異常經處理后持續5 min無緩解則返回上一級。撤離機械通氣標準為SBT 頻率為4次／min且壓力支持為7cmH2O［4-6］。觀察記錄2 組患者撤機時間和機械通氣時間，同時對撤機成功率、VAP發病率、住院病死率、入住ICU 總時間等進行觀察對比。

1．5 統計學方法 數據采用SPSS 13．0統計分析軟件進行統計分析處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組患者撤機情況 48例患者中35例患者完成撤機，其中對照組18例（75%），平均撤機時間（59．6±2．7）h，平均機械通氣時間（412．5±15．6）h；觀察組中撤機17例（70．8%），平均撤機時間（52．4±2．3）h，平均機械通氣時間（286．5±10．7）h。

2．2 2組患者撤機效果比較 對照組中入住重癥監護病房（ICU）的平均時間為742．6h，VAP 發病率為54．2%（13／24），住院病死率為20．8%（5／24）；觀察組入住重癥監護病房（ICU）的平均時間 為608．5h，VAP發病率為45．8%（11／24），住院病死率為12．5%（3／24）。組間對比差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討論

臨床研究發現，重癥神經疾病患者因中樞神經系統長期受累，導致意識障礙或呼吸衰竭而引起呼吸驅動力長時間不足，這些特征直接導致患者機械通氣時間延長，撤機過程中主動配合度不足，加大了撤機的難度，長時間機械通氣易導致VAP發病率增加，嚴重影響到患者的臨床治療和預后。對此，縮短機械通氣撤機時間對患者具有重要意義。隨著醫療技術的發展，程序化撤機方案在外傷手術、心臟疾病和肺部疾病中實現了廣泛應用并取得較好效果，相對于傳統的撤機方案，它可顯著減少患者機械通氣的時間。

程序化的撤機方案首先對患者進行自主護理試驗，通過試驗來了解患者是否達到機械通氣撤機的條件，減少了人為判斷的主觀性，對患者自主呼吸能力的判斷更加客觀，同時彌補了意識障礙患者客觀上不能主動配合的缺陷。對于試驗合格的患者及時撤離機械通氣，真正縮短了撤機時間，而對于試驗不合格的患者可重新進入機械通氣的調試流程，從而加強了撤機的安全性，使呼吸驅動力不足患者的撤機進程不斷向前推動。本研究中，程序化撤機組在機械通氣時間、入住ICU 時間上均少于經驗性撤機組，表明程序化撤機方案可安全有效地縮短重癥神經疾病患者的撤機時間，減少機械通氣時間、入住ICU 時間，有效改善預后。

總之，程序化撤機具有客觀的判斷標準和規范化的操作步驟，臨床醫師可根據相應的判斷標準進行撤機處理，使目標明確，操作簡便，對于臨床經驗不足或相關專業知識薄弱的臨床醫師也易學習和掌握，適合在神經內科ICU 中推廣應用。

［1］鄔海燕，李勇誠，蔣軍林，等．基層綜合性醫院COPD住院患者現狀調查［J］．中國現代醫生，2011，49（8）：32-33，35．

［2］胡丹紅．呼吸訓練治療不同病程穩定期COPD 患者的研究［J］．中國現代醫生，2012，50（1）：143-145．

［3］劉德新，王育珊，張東，等．長期機械通氣患者撤機主要影響因素的臨床研究［J］．中國急救醫學，2006，26（2）：81-83．

［4］Blackwood B，Aiderdice F，Burns KE，et a1．Protocolized versusnon．protocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients［J］．Cochrane Database SystRev，2010，12（5）：66-69．

［5］Pelosi P，Ferguson N D，Frutos-Vivar F，et a1．Management and outcome of mechanically ventilated neurologic patients［J］．Crit Care Med，2011，39（6）：1 482-1 492．

［6］王有蕓．機械通氣患者肺部感染的原因分析及預防對策［J］．中國醫學創新，2012，9（12）：156-157．