產前椎管神經阻滯麻醉鎮痛對新生兒神經評分影響的臨床分析

吳雪蘭 楊宗林 安政莊 單兆亞 魯曉紅

陜西中醫藥大學附屬醫院第二手術麻醉科 咸陽 712000

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-04—2014-08于我院分娩的產婦540例，隨機分為對照組和觀察組各270例。均為初產婦，年齡22～38歲，孕周37～42周；孕前均行產科B超、陰道檢查及骨盆外測量等，對頭盆關系進行評價，確定符合陰道分娩的條件。排除：椎管麻醉禁忌者，合并其他系統嚴重疾病者，合并重度子癇前期等嚴重并發癥者。行椎管神經阻滯麻醉鎮痛的產婦及家屬簽署無痛分娩同意書。對照組年齡（27．17±2．93）歲，孕 周（39．38±3．16）周，身 高（1．64±0．07）m，BMI（27．81±2．37）kg／m2；觀察組年齡（27．26±2．88）歲，孕周（39．41±3．20）周，身高（1．65±0．05）m，BMI（27．76±2．28）kg／m2。2組產婦在年齡、孕周、身高、體重指數（BMI）等方面差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對照組行常規護理。指導產婦在產程中適當用力，分娩時保護產道，觀察產程進展。觀察組行椎管神經阻滯麻醉鎮痛，選擇L2～L3進行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側置管4cm，注入2%利多卡因3mL，觀察5min，確定無局麻藥毒性反應和高平面全脊髓麻醉后，給予1．5%利多卡因3～5mL沖擊，控制麻醉平面位于T10以下，連接電子鎮痛泵。以芬太尼和羅哌卡因組成混合液，設置6～10mL／h作為背景劑量，控制劑量在宮縮時基本感覺不到疼痛但可以感覺到子宮收縮為宜。如產婦感覺疼痛感較重，可通過自控方式進行鎮痛，3～6mL／次，鎖定15min。隨時記錄產婦的鎮痛平面、疼痛程度及生命體征，持續胎心監護，鼓勵產婦適當活動，以利產程進展。

1．3 觀察指標

1．3．1 新生兒神經評分：于新生兒出生后2～3d采用鮑秀蘭制定的新生兒行為神經評分對其進行測評。包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般評估5個大項20個小項［1］。每個小項以未能引出或者明顯不正常為0分，以輕微不正常為1分，以完全正常為2分。

1．3．2 其他：統計2組產婦分娩方式、產后出血率以及新生兒窒息發生率。

1．4 統計學處理 采用SPSS 13．0軟件進行分析，計量資料以χ2表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 新生兒神經評分 對照組新生兒行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般評估得分分別為（10．71±1．28）分、（7．96±0．81）分、（6．83±0．33）分、（5．79±0．37）分和（5．88±0．31）分；觀察組分別為（10．69±1．27）分、（8．01±0．72）分、（6．81±0．37）分、（5．82±0．36）分和（5．93±0．35）分，2組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．2 分娩方式、產后出血率及新生兒窒息 對照組剖宮產71例（26．30%），觀察組剖宮產11例（4．07%），觀察組剖宮產率明顯低于對照組，2 組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。對照組陰道助產、產后出血、新生兒窒息率分別為18．89%、17．78% 和4．07%，觀察組分別為20．74%、20．37%和2．22%，2組差別無統計學意義（P＞0．05）。

3 討論

分娩是大多數女性需要經歷的一個自然而又特殊的生理過程，分娩疼痛來自于子宮的收縮、宮頸的擴張及胎兒下降對產道所造成的壓迫［2］，而隨著產程的進展，產婦會出現恐懼和緊張感，這些感覺又會興奮交感神經，促進兒茶酚胺的分泌，從而導致痛閾下降，進一步增加了產婦的痛苦［3］。隨著生活質量的不斷提高，產婦對分娩過程的舒適度要求越來越高，也因此有很多產婦為了避免產痛而選擇剖宮產，導致近年來剖宮產率不斷升高［4］。且產痛本身所引起的兒茶酚胺水平升高還會影響到產婦的心率、血壓，并對產婦子宮平滑肌收縮功能和宮口擴張產生不良影響，從而延長產程，導致難產［5］；減少子宮胎盤的血流量，導致胎兒宮內供氧供血不足，引起胎兒窘迫；為了緩解疼痛，產婦往往大口呼吸，過度換氣有可能引起呼吸性堿中毒，降低母體的血紅蛋白釋氧量，繼而影響到胎盤供氧。由此看來分娩鎮痛的意義不僅僅在于減輕產婦疼痛，對于保證產程順利進行也有著重要的臨床價值。

椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛通過椎管內間斷或者持續的給予機體局麻藥物，所用藥品劑量較小，產婦在緩解疼痛的同時可以感覺到宮縮存在，產婦可以在清醒的狀況下進行正常的飲食和活動；產婦自主的掌握鎮痛，有利于配合分娩。芬太尼為阿片受體激動劑，具有強效鎮痛作用，可快速起效，但持續時間短；羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，可阻斷神經細胞鈉離子通道，從而阻斷神經的興奮和傳導。在本研究中通過椎管內阻滯麻醉的產婦，由于減輕了產婦的疼痛感，減少了產婦因為疼痛或者是精神緊張而對產程造成的影響和對自身體力的消耗，從而最大限度的減少了由于非醫學因素進行的剖宮產。且由于所使用的麻醉藥物劑量極低，不會通過胎盤而對胎兒和新生兒產生不良的影響；相反由于鎮痛的實施，產婦兒茶酚胺等應激物質釋放減少，子宮動脈松弛，增加了胎盤的血流量，改善了物質交換，還有利于減少胎兒功能窘迫的發生。

總之，產前椎管神經阻滯麻醉鎮痛在緩解產婦疼痛的同時可以有效降低剖宮產率，而不會增加胎兒窘迫的發生，也不會對新生兒神經功能造成不良影響，是一種安全的分娩鎮痛模式。

［1］Cortezzo DE，Sanders MR，Brownell EA，et al．End-of-Life Care in theNeonatalIntensive Care Unit：Experiences of Staff and Parents［J］．Am J Perinatol，2014，32（8）：713-724．

［2］Ayatollahi V，Faghihi S，Behdad S，et al．Effect of preoperative administration of intravenous paracetamol during cesarean surgery on hemodynamic variables relative to intubation，postoperative pain andneonatalapgar［J］．Acta Clin Croat，2014，53（3）：272-278．

［3］Parkes I，Kabiri D，Hants Y，et al．The indication for induction of labor impacts the risk of cesarean delivery［J］．J Matern FetalNeonatalMed，2014，23（13）：1-5．

［4］Agrawal D，Makhija B，Arora M，et al．The effect of epidural analgesia on labour，mode of delivery andneonataloutcome in nullipara of India，2011-2014［J］．J Clin Diagn Res，2014，8（10）：OC03-6．

［5］McCann ME，Soriano SG．Progress inanesthesiaand management of the newborn surgical patient［J］．Semin Pediatr Surg，2014，23（5）：244-248．