對1例嚴重多發傷患者營養支持的藥學監護

張 穎，李 崢，陶 楊

（1．重慶市急救醫療中心，重慶 400014； 2．重慶市第五人民醫院，重慶 400062）

對1例嚴重多發傷患者營養支持的藥學監護

張 穎1，李 崢2，陶 楊1

（1．重慶市急救醫療中心，重慶 400014； 2．重慶市第五人民醫院，重慶 400062）

目的促進營養藥物在臨床的合理應用。方法通過臨床藥師對1例嚴重多發傷患者的藥學監護，分析營養藥物在嚴重多發傷中的應用及營養支持方案在多發傷患者治療期間的調整，探討臨床藥師的作用。結果與結論臨床藥師對多發傷患者的營養支持進行藥學監護，可協助醫師制訂合理化的營養支持方案，確保營養藥物的合理應用，提高營養藥物治療的效果。

臨床藥師；藥學監護；嚴重多發傷；營養支持

嚴重多發傷病情復雜，常損傷頭、胸、腹等多個重要臟器，機體發生以高熱量消耗和高分解代謝為主要表現的代謝紊亂，可迅速導致營養不良，加重機體組織、細胞結構和功能損害，從而影響患者的預后[1-2]。2009年版腸外腸內營養學會(ASPEN)的《成人危重病人的營養支持治療的供給和評價指南》、中華醫學會《臨床診療指南》都相繼提出了營養支持在嚴重多發傷治療中的重要意義[3-4]。對于嚴重多發傷患者，合理的營養支持不僅僅是一種處理代謝紊亂的支持方法，更是一種有效的醫療行為與治療手段。在此例嚴重多發傷患者的營養支持全過程中，臨床藥師在營養治療方面給予建設性意見，結合患者病情變化，協助制訂個體化的營養藥物治療方案，為提高營養藥物應用的安全性和有效性、改善患者預后發揮了積極作用。

1 病例資料

患者，女，60歲，身高1．62 m，體重 50 kg。主訴“車禍致頭、胸、左上肢、盆部多處受傷1+h”，于5月10日收治入院。患者入院時未伴原發昏迷，傷后感頭暈、頭痛，胸部、腹部疼痛，未伴惡心、嘔吐、呼吸困難。急診攝片及CT示頭外傷、胸部創傷、胰腺腫大伴周圍滲出，臨床診斷為嚴重多發傷、頭部損傷、胸部創傷、胰腺損傷。急診在全身麻醉下對患者實施剖胸探查術、左胸壁閉式引流術、左肱骨骨折切開復位內固定術。術后患者因病情危重，入中心重癥監護室(ICU)行呼吸機輔助治療和綜合對癥治療，給予重癥監護、呼吸機支持呼吸、維持循環等綜合處理。

2 治療經過及營養支持方案調整

5月11日，患者禁食禁飲，生化檢查示白蛋白16．5 g／L，嚴重低蛋白血癥，肝功能檢查示轉氨酶、膽紅素升高，給予腸外營養（PN）支持。根據患者具體情況，臨床藥師制訂了個體化的腸外營養支持方案，即50%葡萄糖注射液250 mL，10%復方氨基酸注射液500 mL，20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL，10%氯化鉀注射液20 mL，水溶性維生素注射液10 mL，脂溶性維生素注射液10 mL，10%葡萄糖氯化鈉注射液1 000 mL。

5月14日，患者生命體征平穩，血流動力學穩定，考慮加強營養支持，改善患者營養狀況。在PN方案中增加了50%葡萄糖注射液250 mL和20%中／長鏈脂肪乳250 mL。

5月15日，患者出現高熱、煩躁、多尿、脫水等癥狀，檢測血糖為21．1 mmol／L。根據患者具體情況，臨床藥師建議調整腸外營養方案：50%葡萄糖注射液250 mL，20%中／長鏈脂肪乳250 mL，10%復方氨基酸注射液 500 mL，20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL，10%氯化鉀注射液20 mL，水溶性維生素注射液10 mL，脂溶性維生素注射液10 mL，10%葡萄糖氯化鈉注射液1 000 mL。

5月17日，患者生化檢查淀粉酶正常，復查CT胰腺形態正常，周圍滲出明顯減少，腸鳴音活躍(4～5次／分)、有饑餓感，考慮具備腸內營養（EN）條件，試予5%葡萄糖注射液100 mL胃注，患者無明顯不適癥狀。臨床藥師建議給予腸內營養混懸液（佳維體）250 mL、等量蒸餾水稀釋后胃注，以觀察患者對腸內營養支持的耐受性，同時繼續進行PN支持。

5月18日，患者增加佳維體至500 mL后出現輕度腹瀉，每日2～4次，低于 500 g。臨床藥師建議降低 EN灌注速度，維持營養液常溫，添加益生菌，若患者腹瀉未見好轉，則應減少 EN給予。

5月19日，患者腹瀉較前好轉，維持EN的給予量500 mL／d，并密切關注患者胃腸道情況。

5月20日，患者生命體征平穩，EN后無明顯不適，大便無明顯異常，臨床藥師建議可視患者耐受情況，逐漸增加EN支持，同時減少PN的劑量。

3 藥學監護要點

3．1 嚴重多發傷患者的營養支持策略

本案為1例嚴重多發傷的患者，除了機械通氣、維持循環、抗感染、抗炎等常規治療措施外，臨床營養支持也是患者整個藥物治療過程中的關鍵環節。研究表明，重癥創傷及大手術后患者存在重度營養不良的風險，早期營養支持有助于改善重癥創傷患者的臨床結局[5-6]。該患者在臨床營養支持中的難點：治療初期營養支持的目標；應激性高血糖時營養方案的調整；腸外營養支持過渡到腸內營養支持的時機和方式；腸內營養出現腹瀉時的應對與處理。針對該患者入院時的具體情況，臨床藥師采用營養風險篩工具（NRS 2002）對其入院初期的營養狀態進行了評估[7-8]。根據患者疾病狀態、營養狀況及年齡情況，NRS 2002總評分為5分。考慮該患者已存在營養不良風險，有臨床營養支持的指征。營養支持的途徑選擇上，由于患者入住ICU時，全身多發傷，其中胰腺損傷，胰腺周圍滲出，為避免腸內營養對胰腺的進一步刺激和影響，治療初期采用PN的營養支持方案是合適的。待患者胰腺情況好轉后再結合其胃腸道功能情況評估是否可以行EN。

3．2 治療初期營養支持的目標

對于嚴重多發傷患者，治療初期機體處于嚴重的應激狀態，營養支持的主要目標是維持機體內環境穩定，而不是急于進行過多的營養支持，以避免進一步造成機體的內環境紊亂，“允許性低攝入”有利于患者器官功能的恢復[9]。因此臨床藥師建議在患者生命體征平穩以前，營養支持目標控制在15 kcal／(kg·d)左右為宜。患者初期的PN治療方案中熱量的供應在900 kcal，符合患者的病情需求。在氨基酸的選擇上考慮到患者血生化檢查示丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，總膽紅素(TB)及直接膽紅素(DB)有所升高，提示患者可能出現肝功能不全，這也是 PN支持的常見并發癥，因此臨床藥師選用了肝病適用型復方氨基酸注射液，其含有的支鏈氨基酸比例較高，達33%左右。對于肝臟功能異常患者，提高支鏈氨基酸的比例有利于補充氨基酸的同時減輕該患者的肝臟代謝負擔[10]。同時，在患者的PN支持方案中，還加入丙氨酰谷氨酰胺注射液。根據《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊(2008版)》推薦[4]，其富含的谷氨酰胺能促進腸道相關淋巴組織和其他各種免疫細胞的免疫功能，提高中性粒細胞的殺菌能力[11-12]。更重要的是，谷氨酰胺的添加有利于該患者在PN的條件下維持腸黏膜的結構和屏障功能的完整性，減少PN時由于胃腸道空置所致腸黏膜萎縮、腸道細菌易位而引起的腸源性感染，為患者下一步的EN治療奠定基礎。

3．3 應激性高血糖狀況下PN治療方案的調整

入院第4天，患者生命體征平穩，因此臨床醫師加強營養支持，而在第5天出現高熱、煩躁、多尿、脫水等癥狀并伴有血糖異常，在排除了感染、藥物等因素情況下考慮為應激性高血糖，由于應激性高血糖在嚴重創傷、感染等應激狀況下的危重患者中十分常見，且會增加危重患者死亡率，故應給予及時糾正和控制，應激性高血糖的防治除了解除應激原、強化血糖控制外，正確的營養支持也是一個重要因素。PN是高血糖的一個危險因素，故對于嚴重應激狀態下危重患者，其營養支持目標不是追求過高的熱量和氮平衡，而是提供適當的熱量和蛋白質，以維持現有的機體細胞總量，盡量減少機體蛋白質的丟失，提倡低熱量營養支持，尤其是在創傷等應激后初期，如需進行PN支持，非蛋白熱量攝入量20 kcal／(kg·d)，其中30% ～40%的熱量由脂肪乳劑提供，然后逐漸增至25 kcal／（kg·d），同時應用胰島素，并根據血糖監測相應調節胰島素用量，使血糖維持在正常或接近正常水平。臨床藥師建議全胃腸外營養(TPN)方案中減少50%葡萄糖用量，根據患者病情調整PN方案。

3．4 PN支持過渡到EN支持的時機和方式

患者入院第7天，經相關檢查，胰腺形態正常，胰周少量滲出，查體示腸鳴音活躍（4～5次／分），且患者有饑餓感，有EN條件，故開始進行EN的準備。只要患者的胃腸道功能允許且可安全利用，應優先考慮為患者進行 EN支持，這是臨床營養支持的基本原則[13]。對于重癥患者，盡早啟動EN支持不僅有利于維持腸黏膜的完整性，防止腸道細菌和內毒素通過腸腔移位入血，減少感染性并發癥，改善預后。同時，EN支持更接近生理模式，有助于促進腸道功能恢復，也有利于肝臟蛋白質合成和代謝調節。在EN方式上，由于嚴重應激后常出現胃腸道功能減退，因此為觀察患者對EN支持的耐受性，臨床藥師建議嘗試給予患者5%葡萄糖注射液100 mL胃內灌注，若患者無明顯不適癥狀，可從小劑量腸內營養液開始給予，且作適當稀釋；起始速度應盡可能緩慢，若患者耐受良好，可酌情加快滴速。在患者EN支持的初期，由于腸內營養劑量的控制，提供的熱量不足以滿足患者每日的生理所需，因此建議采用EN支持聯合PN支持的方式，這也是由PN過渡到EN的必經之路，為患者最終恢復正常經口進食奠定了良好的基礎[14]。

3．5 EN出現腹瀉時的應對與處理

腹瀉、腹脹是EN藥物治療常見的問題，引起腹瀉的因素主要有疾病因素和腸內營養液因素[15]。患者疾病情況穩定，在過渡營養時未出現腹瀉情況，在加大營養液給予時出現腹瀉，考慮為腸內營養液因素引起的腹瀉。臨床藥師建議在保證泵管及輸注管的清潔及配方溫度的情況下，調整灌注速度，添加益生菌，調節腸道菌群。若上述調整后患者的腹瀉情況未得到改善，則下一步應考慮調整營養液配方或暫停EN的補充。經調整后，患者的腹瀉情況逐漸好轉，營養支持上也根據患者情況逐步增加了EN劑量，減少PN，并由腸內營養液逐漸緩慢過渡到正常經口飲食。

4 結語

對于嚴重多發傷等危重疾病的患者，臨床營養藥物的合理應用直接關系到危重癥患者的恢復和預后。臨床藥師在日常工作中應積極開展藥學監護，協助醫師制訂個體化的營養治療方案，確保患者營養藥物的有效利用及減少不良反應的發生，充分體現自身價值。

[1]中華醫學會．臨床診療指南：創傷學分冊[M]．北京:人民衛生出版社，2007:80-85．

[2]曹海華．創傷及危重病人營養支持指南[M]．天津：南開大學出版社，2007:11-15．

[3]A．E．P．E．N．Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult criticallyⅢ[J]．Patient Journal of Parenteral and Enteral Utrition，2009，33(3):277-315．

[4]中華醫學會腸外腸內營養學分會．臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊(2008版)[M]．北京:人民衛生出版社，2009:56-61．

[5]中華醫師協會．臨床診療指南臨床營養科分冊[M]．北京:人民軍醫出版社，2010:231-234．

[6]張連陽，蔣耀光．努力提高嚴重創傷臨床救治水平[J]．重慶醫學，2007，36(22)：2 247-2 248．

[7]潘 玲，毛德強．NRS-2002評估473例首診惡性腫瘤患者營養狀況[J]．重慶醫學，2013，42(10)：1 117-1 121．

[8]夏 萍，史俏蓉．歐洲營養風險篩查方法NRS-2002簡介及應用現狀[J]．現代預防醫學，2007，34(15):2 860-2 866．

[9]Rugeles SJ，Rueda JD．Hyperproteic hypocaloric enteral nutrition in the critically ill patient:A randomized controlled clinical trial[J]．Indian J Crit Care Med，2013，17(6):343-349．

[10]蔣朱明，于 康，蔡 威．臨床腸外與腸內營養[M]．北京:科學技術文獻出版社，2010:39．

[11]Wernerman J．Role of glutamine supplementation in critically ill patients[J]．Curr Opin Anaesthesiol，2008，21(2):155．

[12]Mondello S，Italiano D，Giacobbe MS，et al．Glutaminesupplemented total parenteral nutrition improves immunological status in anorectic patients[J]．Nutrition，2010，26(6):677．

[13]Lipman TO．Grains or veins:is enteral nutrition really better than parenteral nutron A look at the evidence[J]．J Parenter Enteral Nutr，1998，22(3):167．

[14]中華外科學會．臨床腸內及腸外營養操作指南[M]．北京:人民衛生出版社，2004:34．

[15]Majid HA，Sidek BMA，Chinna K．Psychometric properties of DAPon-DEN:definitions，attitudes and practices in relation to diarrhea during enteral nutrition questionnaire[J]．Prev Med，2013，57(suppl 1):S64-S66．

Pharmaceutical Care of Clinical Nutritional Treatment for 1 Case with Severe Multiple Trauma by Clinical Pharmacists

Zhang Ying1,Li Zheng2,Tao Yang1
(1．Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing,China 400014; 2．Chongqing Fifth People′s Hospital,Chongqing,China 400062)

Objective To promote rational use of nutritional drug．Methods With pharmaceutical care to 1 case of severe multiple trauma by clinical pharmacist,the application of nutritional treatment was analyzed and adjusted for severe multiple,and the role of clinical pharmacists in individual nutritional support and rational use of nutritional drugs were investigated．Results and conclusion Clinical pharmacists providing pharmaceutical care for nutritional treatment of patient with severe multiple trauma can help physicians to develop reasonable nutritional treatment and assuring effective and safe use of nutritional drugs can reduce complications and adverse drug reactions and thus improve outcome．

clinical pharmacist;pharmaceutical care;severe multiple trauma;nutritional treatment

R952；R969.3

A

1006-4931(2015)21-0156-03

張穎，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學、藥物治療學，（電子信箱）23770070＠qq．com；李崢，碩士研究生，主管藥師，研究方向為醫院藥事管理、臨床藥學，本文通訊作者，（電子信箱）597220337＠qq．com。

2015-05-13)