1例重癥患者治療中的藥務關懷回顧分析

楊昌文，羅小林

（1．湖北省宜昌中心人民醫院，湖北 宜昌 443000； 2．湖北省宜昌市第三人民醫院，湖北 宜昌 443000）

1例重癥患者治療中的藥務關懷回顧分析

楊昌文1，羅小林2

（1．湖北省宜昌中心人民醫院，湖北 宜昌 443000； 2．湖北省宜昌市第三人民醫院，湖北 宜昌 443000）

藥務關懷最顯著的特征，就是醫院藥劑科的工作不僅要保障藥品的供應，而且要確保患者藥物使用的安全、正確和經濟，醫院藥師應和醫師一起對患者藥物治療的結果負責。通過對1例重癥患者治療過程中藥師用藥務關懷的方法全程參與患者的藥物使用，探討醫院藥師在臨床治療中的作用。藥師應掌握患者第一手病情資料和用藥資料，并根據資料做好對患者的用藥分析，與醫生共同提出適宜的給藥方案，提供有效建議，保證用藥安全性、有效性和經濟性，減少不合理用藥的發生。

藥師；藥務關懷；合理用藥

一般認為，臨床藥務關懷包含[1]：收集和整理特定患者的信息、查找與藥物治療有關的問題、了解患者醫療保健需求、確立藥物治療目標、制訂藥物治療方案、選擇必要的監測項目，與醫務人員協作和與患者合作，進一步完善藥物治療方案及相應的監測項目、啟動藥物治療方案、檢查藥物治療方案實施的效果、調整藥物治療方案及監測項目。醫院藥師進行臨床藥務關懷工作的核心即以患者為中心，對患者合理用藥，消除或減輕疾病癥狀，阻止或延緩病情發展[2]。現對我院1例重癥患者藥物治療中的藥務關懷進行回顧性分析，通過藥師問診患者用藥史及療效，從藥學角度分析臨床癥狀與藥物作用之間的關系，充分發揮藥師的藥學優勢，減少甚至避免不合理用藥的發生。

1 病例資料

患者，男，68歲，體重65 kg，身高170 cm，工人。已反復咳嗽、咯痰、哮喘20余年，慢性支氣管炎急性發作伴胃區疼痛3 d，發病后在門診靜脈滴注左氧氟沙星注射液（福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字H20060509，規格為每支5 mL：0．5 g）0．3 g，每日2次，治療3 d仍無明顯好轉，第4天停用；改用阿奇霉素（浙江亞太藥業股份有限公司，國藥準字H10980289，規格為每支0．5 g)0．5 g+5%葡萄糖注射液500 mL，每日1次，靜脈滴注，應用4 d，癥狀仍未改善。收入我院急診內科病房，自訴發病以來上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐；有重度青霉素致變態反應史。入院檢查示，體溫37．5℃，脈搏110次／分，呼吸25次／分，血壓105／85 mmHg；喜坐位，不能連續成句，時有焦慮或煩躁，出汗；化驗檢查示血白細胞計數20．8×109／L；肺CT示慢性支氣管炎并發感染、肺氣腫，肺大泡；心電圖示T波倒置低平；胃鏡示慢性胃炎(排除胃癌)；B超示膽囊壁水腫，腹腔脹氣；臨床診斷為慢性喘息型支氣管炎急性發作并肺內感染；慢性阻塞性肺氣腫；慢性肺原性心臟病；低鈉低氯血癥；敗血癥；低蛋白癥。

2 治療方案

患者入院后即予細菌培養+藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）+痰培養及支原體檢查，等待結果的同時繼續應用阿奇霉素0．5 g+5%葡萄糖注射液500 mL，每日1次，靜脈滴注，加用注射用頭孢哌酮舒巴坦(石藥集團中諾藥業有限公司，國藥準字H20033820，規格為每支1．0 g)2．0 g+0．9%氯化鈉注射液250 mL，每日2次，靜脈滴注，治療肺內感染；予氨基酸注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注，補充機體所需營養；口服茶堿緩釋片（商品名舒氟美，廣州邁特興華制藥廠有限公司，國藥準字H44023791，規格為每片0．1 g)，每次0．2 g，每日2次，早晚各服1次。

入院第3天，細菌培養和痰培養及藥敏試驗結果提示病原菌為葡萄球菌亞種，金黃色葡萄球菌；藥敏試驗的結果對許多抗菌藥物耐藥，對萬古霉素敏感；支原體檢查結果為陽性。藥師建議醫師根據藥敏試驗結果，將抗感染治療方案改為0．9%氯化鈉注射液250 mL+萬古霉素（CJ CheilJedang Corporation，進口藥品注冊證號H20100289，規格為每支0．5 g）0．5 g，每日2次，靜脈滴注；抗支原體感染治療不變。應用5d后，患者口腔黏膜出現散在白色斑點，并有假膜性腸炎發生，提示患者發生二重感染。急查細菌培養+藥敏，提示白色鏈珠菌感染。化驗檢查示，總蛋白50．2 g／L，白蛋白31．3 g／L，球蛋白19．2 g／L；鉀離子2．98 mmol／L。患者出現低鉀、低蛋白血癥，立即給予5%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化鉀10 mL+維生素C 4．0 g，每日1次，靜脈滴注；口服氯化鉀緩釋片（北京順鑫祥云藥業有限責任公司，國藥準字H11021124，規格為每片0．5 g）2片，每日3次，維持水-電解質平衡，應用氟康唑注射液（Pfizer，規格為每支200 mg）200 mg，每日1次，靜脈滴注。但患者病情嚴重，感染未能得到控制，再次細菌培養和痰培養及藥敏試驗表明，痰中培養出嗜麥芽黃單胞菌，對頭孢他啶敏感；另外培養的表皮葡萄球菌對萬古霉素敏感。繼續予0．9%氯化鈉注射液250 mL+萬古霉素0．5 g，每日2次，靜脈滴注；另外加頭孢他啶（海南海靈化學制藥有限公司，國藥準字H1409012，規格為每支2．0 g）2．0 g+0．9%氯化鈉注射液250 mL，每日 2次，靜脈滴注。應用頭孢他啶治療7 d后，炎癥得到很好的控制，痊愈出院。

3 討論

3．1 抗感染治療

患者“反復咳嗽，咯痰，哮喘”20余年，患者病史長、病情復雜，表明其藥史長、用藥復雜。門診治療時未注重患者用藥的復雜性，也未在接觸患者的第一時間做必要的個體用藥分析，導致前期藥物治療不理想。入院后藥師查閱患者B超結果發現，患者膽囊壁水腫及患者自訴有重度青霉素致過敏反應史，建議主治醫生按經驗治療給予阿奇霉素0．5 g抗支原體感染；加用頭孢哌酮舒巴坦2．0 g治療肺內感染；同時等待化驗結果。

頭孢哌酮舒巴坦哌是頭孢哌酮和舒巴坦按2∶1組成的復方制劑。頭孢哌酮為第3代頭孢菌素類抗生素，通過抑制細菌細胞壁合成而發揮抗菌作用，具有抗菌譜廣、作用強、在膽汁中濃度高的特點，對銅綠假單胞菌有強大的抗菌作用；但其對多數的β-內酰胺酶穩定性差，會不同程度地被質粒和染色體介導的β-內酰胺酶水解[3]。與舒巴坦組成復方制劑，能增強頭孢哌酮抵抗多種β-內酰胺酶降解，增效作用明顯，對產青霉素酶的細菌活性，超過單劑頭孢哌酮8倍，為肺內感染常用抗菌藥物[4]。

入院3 d后，細菌培養和痰培養及藥敏試驗的結果提示，病原菌為葡萄球菌亞種，金黃色葡萄球菌；對許多抗菌藥物耐藥，對萬古霉素敏感。醫師將藥物治療方案調整為萬古霉素0．5 g。

萬古霉素是三環糖肽類抗感染藥物，為快效殺菌劑，具有獨特的三重殺菌作用：影響細菌細胞膜的通透性、抑制細菌細胞壁的合成以及抑制細菌漿內RNA的合成[5]，適用于耐藥革蘭陽性菌所致嚴重感染，也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染，是治療葡萄球菌和腸球菌等耐藥革蘭陽性球菌感染的首選藥物[6]。但由于萬古霉素治療范圍窄，個體差異大，加之重癥患者特殊的機體狀態等多因素影響，使得其臨床使用后可能達不到有效血藥濃度，影響其使用療效；谷濃度過高時又具有耳毒性和腎毒性[7]；萬古霉素的藥品說明書中老年人的推薦劑量是0．5 g，每日2次，靜脈滴注。該患者年近70歲，體弱多病多年，器官功能衰退并伴嚴重感染，且有不同程度的腎功能受損，藥師建議醫師按輕度腎功能不全調整劑量給藥，即萬古霉素0．5 g，有效地避免了耳、腎毒性不良反應的發生。

抗感染治療5 d后，患者發生二重感染，雖然抗念珠菌的藥物應首選兩性霉素B，但氟康唑的不良反應較兩性霉素B少見，藥師建議醫師選擇氟康唑治療。氟康唑是三唑類第3代抗真菌藥，其作用機理是特異性地抑制對真菌細胞存活起決定作用的細胞色素P450，破壞真菌細胞的完整結構，對人體正常細菌或細胞色素P450作用甚微[8]。考慮患者體質虛弱，不能耐受，劑量予0．2 g。用藥3 d后，癥狀減輕，藥師建議給予維持劑量(0．1 g)。

患者細菌感染仍未能得到控制，且病情更趨嚴重。再次細菌培養和痰培養及藥敏試驗；痰中培養出嗜麥芽黃單胞菌，對頭孢他啶敏感。經醫師與藥師分析、討論加頭孢他啶2．0 g；另外培養出的表皮葡萄球菌對萬古霉素敏感。繼續實施萬古霉素治療方案。

頭孢他啶為β-內酰胺類抗生素，能抑制細菌細胞壁的合成，導致細菌溶菌死亡；對革蘭陽性桿菌、革蘭陰性桿菌以及銅綠假單胞菌均具有較強的抗菌活性。因其抗菌活性強、抗菌譜廣，較適用于敏感革蘭陰性桿菌所致敗血癥、腹腔膽系感染、尿路感染、下呼吸道感染、或皮膚軟組織損害[9-10]，結合患者臨床診斷及菌培養結果，醫師與藥師一起決定實施頭孢他啶治療方案。治療7 d后，患者炎癥得到很好的控制，痊愈出院。

3．2 其他藥物治療

患者入院時喜坐位，不能連續成句，時有焦慮或煩躁，出汗；為緩解哮喘癥狀，給予口服茶堿緩釋片（舒氟美），每次0．2 mg，每日2次，早晚各服1次；入院5 d后患者出現低鉀、低蛋白血癥。立即給予5%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化鉀10 mL+維生素C 4．0 g，每日1次，靜脈滴注，口服氯化鉀緩釋片2片，口服，每日3次，維持水-電解質平衡；血生化檢查顯示總蛋白、白蛋白及球蛋白水平均下降，且尿素氮低，說明蛋白攝入量少，營養差，加用人血白蛋白，以提高抵抗力；給予氨基酸注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注，加強營養的基礎上加用脂肪乳注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注，進一步改善營養狀態、補充能量。

3．3 藥品不良反應

使用氟康唑期間，出現惡心、嘔吐，常見不良反應，給予昂丹司瓊4 mg肌內注射，每日1次，癥狀得以減輕。由于藥師與醫師的通力協作，有效地避免了萬古霉素耳、腎毒性不良反應的發生，及時調整氟康唑的治療劑量，也有效減輕了不良反應的癥狀。

臨床的藥務關懷是以患者為中心的臨床藥物治療機制，用藥更細化、精確化，更合理。實行后，讓醫院藥師全程參與對患者的藥物治療工作，行使藥務關懷所賦予的相應職責，大大減少甚至避免了不合理用藥的發生，是對患者合理用藥的必要保證。

[1]蘇 偉，張秀琳．重癥患者治療中的藥務關懷[J]．醫藥導報，2007，27(3):314-315．

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[3]丁翔宇，萬永占，趙 靜，等．1例慢性阻塞性肺疾病患者的藥學服務[J]．中國藥師，2012，15(8):1 174-1 176．

[4]劉 蔚，吳 珂，陳 琿，等．64例肺部感染住院患者抗菌藥物臨床應用分析[J]．中國藥業，2014，23(6):54-56．

[5]蘇美霞，蔡 杰，黃小區．探討萬古霉素對金黃色葡萄球菌感染的臨床應用[J]．臨床合理用藥雜志，2014，7(3):75-76．

[6]鄭青敏，趙榮生．我院萬古霉素抗感染治療的回顧性分析[J]．中國新藥雜志，2012，34(24):113-114．

[7]季閩春，薛楊勇，唐建國，等．反相高效液相色譜法測定人血清中萬古霉素的濃度[J]．中國臨床藥理學雜志，2009，25(4):338-340．

[8]徐萬魁，隋曉璠，劉知音．氟康唑膠囊生產質量風險的聚類分析[J]．中國藥業，2013，22(10):8-10．

[9]蘇玉華．頭孢他啶的藥理作用及不良反應分析 [J]．中國民族民間醫藥，2013，22（20）：73．

[10]戴正東，萬 偉，鄭 鵬．孢他啶聯合左氧氟沙星治療心力衰竭患者肺部感染的療效分析[J]．中華醫院感染學雜志，2014，24(15): 3 701-3 702．

R952；R969.3

A

1006-4931(2015)21-0177-03

楊昌文（1963-），男，主管藥師，研究方向為醫院藥學，(電子信箱)1341734996＠qq．com；羅小林（1963-），女，副主任藥師，研究方向為醫院藥學，本文通訊作者，（電子信箱）569515968＠qq．com。

2015-02-05)