不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血與術(shù)后再出血的相關(guān)性分析

王樹(shù)民

山東東營(yíng)市河口區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 東營(yíng) 257200

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）指高血壓患者由于腦內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的腦出血，是一種自發(fā)性腦血管疾病，高血壓及腦動(dòng)脈硬化是主要病理生理基礎(chǔ)。HIGI臨床較為常見(jiàn)，發(fā)病率、致死率與致殘率均較高［1］。高血壓腦出血術(shù)后再出血（recurrent hemorrhage of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage，RHPHIH）患者病死率高達(dá)40%甚至更高，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅［2-3］。為探討HICH患者手術(shù)治療時(shí)機(jī)與RHPHIH的相關(guān)性，筆者對(duì)65例高血壓HICH患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2008-06—2014-06收治的HICH患者65例，男36例，女29例；年齡41～74歲，平均（58.9±16.7）歲。所有患者既往均有高血壓史，發(fā)病前無(wú)明顯誘因28例，有飲酒、情緒激動(dòng)、排便、性生活等誘因37例。所有患者入院后均經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)高血壓腦出血，并根據(jù)多田公式［4］計(jì)算出血量，均≥30mL，術(shù)前GCS評(píng)分均≥6分。所有患者均無(wú)腦疝形成，且均未合并呼吸、循環(huán)功能障礙，同時(shí)除外發(fā)病前急慢性感染性疾病史，除外嚴(yán)重肝腎功能障礙性疾病史。將所有患者根據(jù)發(fā)病后手術(shù)時(shí)間分為超早期組（發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)）27例、早期組（發(fā)病后6～24h手術(shù)）21例及延期組（發(fā)病24h后手術(shù)）17例，3組性別、年齡、出血部位、出血量、GCS評(píng)分等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法 超早期組均為急診入院患者，入院后經(jīng)頭顱CT掃描確診HICH后立即急診手術(shù)治療；早期組均為發(fā)病后6～24h入院者，入院后均經(jīng)頭顱CT掃描確診HICH之后行手術(shù)治療；延期組則為發(fā)病后24h后入院患者，其中13例為外院轉(zhuǎn)入，另外4例為保守治療過(guò)程中出血量增加難以控制而需轉(zhuǎn)手術(shù)治療者。所有患者均于氣管插管全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，術(shù)前經(jīng)CT對(duì)出血灶進(jìn)行定位。術(shù)中行長(zhǎng)約5cm的頭皮縱行直線切口，顱骨鉆孔，并將其擴(kuò)為直徑約為3cm大小的骨窗，“十”字形切開(kāi)硬腦膜并將其懸吊以暴露手術(shù)野，之后于腦組織表面無(wú)血管區(qū)對(duì)皮層進(jìn)行電灼，并使用腦穿刺針穿刺將部分血腫抽出以減輕顱內(nèi)壓力，之后沿穿刺針道使用腦壓板鈍性分離并進(jìn)入血腫腔，于顯微鏡下將血腫徹底清除，徹底止血之后使用生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液顏色變?yōu)榍辶?，之后于該腔?nèi)置引流管，常規(guī)關(guān)閉顱骨，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目 所有患者術(shù)后均給予常規(guī)動(dòng)態(tài)血壓、心率等生命體征監(jiān)測(cè)，并于術(shù)后72h行頭顱CT檢查，并根據(jù)多田公式再次對(duì)原血腫區(qū)體積進(jìn)行計(jì)算，若原血腫區(qū)術(shù)后出血量≥20mL則認(rèn)為術(shù)后再出血，對(duì)比3組術(shù)后再出血率。同時(shí)對(duì)術(shù)后再出血患者進(jìn)行6～18個(gè)月的密切隨訪，了解其遠(yuǎn)期預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后再出血率比較 超早期組再出血10例（37.0%），早期組3例（14.3%），延期組1例（5.9%），超早期組明顯高于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 再出血患者預(yù)后情況 本研究中共出現(xiàn)術(shù)后再出血患者14例，術(shù)后均隨訪6～18個(gè)月，其中12例存活，另外2例死亡。死亡原因均為術(shù)后再出血量較大，導(dǎo)致腦疝形成，進(jìn)而引起中樞性呼吸循環(huán)衰竭致死。12例存活患者中，恢復(fù)良好6例，中殘5例，重殘1例。

3 討論

高血壓腦出血是因顱內(nèi)腦組織血管破裂導(dǎo)致的腦內(nèi)出血，導(dǎo)致局部血腫，可因血腫對(duì)神經(jīng)組織的壓迫導(dǎo)致偏癱甚至死亡。近年來(lái)隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)展，手術(shù)治療高血壓腦出血已成為相關(guān)專家學(xué)者共同關(guān)注的問(wèn)題。有觀點(diǎn)認(rèn)為，超早期手術(shù)能夠明顯提高高血壓腦出血患者的治愈率，但經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐與研究發(fā)現(xiàn)，超早期手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率相對(duì)較高。而同時(shí)有人提出，不同手術(shù)時(shí)機(jī)以及不同的手術(shù)方式均可能對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后再出血產(chǎn)生不同影響［5-6］。早在上個(gè)世紀(jì)末期，國(guó)外相關(guān)專家通過(guò)對(duì)204例高血壓腦出血患者的研究認(rèn)為，發(fā)病后3～6h血腫可呈持續(xù)增大，而發(fā)病后24h則明顯減少［7］。但最新研究發(fā)現(xiàn)，腦出血手術(shù)后再出血或繼續(xù)出血?jiǎng)t多于第一次出血后6h內(nèi)出現(xiàn)，過(guò)早的血腫清除術(shù)可于術(shù)后再次出血，從而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響［8］。

高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的發(fā)生，與患者術(shù)后的血壓波動(dòng)有密切關(guān)系。因患者多數(shù)高血壓病程較長(zhǎng)，而長(zhǎng)期的高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈壁的纖維變性或玻璃樣變，彈性嚴(yán)重降低，并可有局灶性缺血壞死或微小動(dòng)脈瘤等形成。在血壓驟然升高時(shí)，可造成壞死或微小動(dòng)脈瘤破裂出血［9］。雖然手術(shù)治療能夠?qū)⒀[徹底清除，但并未改變其病理生理基礎(chǔ)，同時(shí)血腫清除后由于對(duì)微小動(dòng)脈瘤的支撐作用消失，也可造成再出血的發(fā)生。腦出血對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆性損傷多發(fā)生于發(fā)病后的6h左右，因此早期手術(shù)能夠降低該患者病死率［10］。但超早期手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率較高，本文結(jié)果顯示，超早期組患者術(shù)后再出血發(fā)生率顯著高于早期組及延期組（P＜0.05）。12例存活，2例死亡。死亡原因均為術(shù)后再出血量較大，導(dǎo)致腦疝形成，進(jìn)而引起中樞性呼吸循環(huán)衰竭致死。12例存活患者中，恢復(fù)良好6例，中殘5例，重殘1例。提示對(duì)于出血速度較快、短時(shí)間內(nèi)可能形成腦疝患者，早期開(kāi)顱手術(shù)是必要的。但對(duì)于中線移位不明顯、短期內(nèi)對(duì)患者生命影響相對(duì)較小者，則可于發(fā)病后6～8h行早期手術(shù)治療。而對(duì)于出血速度較為緩慢，出血量較小患者，則可經(jīng)保守治療臨床癥狀體征無(wú)明顯改善時(shí)再行延期手術(shù)治療［11-12］。

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