老年早發型卒中相關性肺炎危險因素分析

連永紅 劉艷紅

河南開封市中醫院ICU 開封 475000

腦卒中是由于腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征，急性起病，是臨床常見的一種老年疾病，肺炎發生率為7%～22%［1］，且多于卒中后早期發病，Hiker等［2］于2003年提出了卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念，推測SAP有其獨特的臨床規律，是在多種危險因素作用下發生的。本文旨在分析SAP的危險因素，為臨床預防及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011-07—2013-12我院明確診斷為急性腦卒中的236例患者的臨床資料，男140例，女96例；年齡65～83歲，平均（72.79±2.18）歲。其中142例并發SAP作為觀察組，男86例；女56例，平均年齡（72.24±2.35）歲；余94例非SAP作為對照組，男54例，女40例；平均年齡（74.35±2.16）歲。

1.2 診斷標準 急性腦卒中診斷標準：經頭顱MR或CT證實，均符合1995年第4屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準；卒中相關性肺炎診斷參照2010年卒中相關性肺炎診治中國專家共識中的臨床診斷。SAP診斷標準［3］：卒中發生后胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部侵潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：（1）發熱≥38℃；（2）新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征，和（或）啰濕羅音；（4）外周血白細胞≥10×109個／L或≤4×109個／L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.3 排除標準 （1）年齡＜65歲；（2）短暫性腦缺血發作；（3）入院后24h內死亡；（4）病歷資料不完整；（5）入院72h后發生的SAP。

1.4 方法 回顧性收集和分析符合標準入組的236例患者的臨床資料，主要包括：（1）既往史：有無糖尿病、房顫；（2）意識狀態（Glasgow昏迷評定量表，在本研究中評分＜15分定義為意識障礙）、卒中后有無引起吞咽障礙（有無飲水嗆咳、吞咽困難及咽反射消失）；（3）NIHSS評分（評分＞15分）；（4）觀察組血液或呼吸道分泌物培養結果（標本在入院后72 h內收集）。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。相關性采用單因素及Logistic分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SAP發生率 本組236例患者中，142例發生早發型SAP，發生率60.2%。

2.2 單因素分析 合并糖尿病、房顫、是否存在意識障礙、有無吞咽障礙、NIHSS評分均為老年早發型SAP發病的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表1。

表1 SAP單因分析（%）

2.3 多因素Logistic分析 使用Logistic分析對SAP相關因素進行分析，結果顯示糖尿病、吞咽困難、氣管插管或切開、呼吸機使用及意識障礙等均是SAP患者的獨立預測因素。Logistic回歸方程為：In（P／（1-P））＝0.48-0.24X1-0.35X2-0.29X3-0.31X4-0.33X5。見表2。

表2 SAP多因素Logistic分析

3 討論

隨著近年我國居民生活方式的改變及老齡化人口的增多，老年急性腦卒中臨床多見，作為其常見并發癥，SAP可加重患者病情甚至導致死亡，研究表明［4］，并發肺部感染的腦卒中1個月內病死率約為無肺部感染患者的3倍，而早發型SAP約占SAP的73%［2］。與其他肺炎比較，SAP有其獨特的發病規律。

本組共256例老年腦卒中患者中142例發生早發型SAP，其發生率為60.20%。統計分析結果顯示，其危險因素主要包括：（1）糖尿病：糖尿病是引起老年腦卒中早發型SAP的重要原因，糖尿病為全身性疾患，存在長期糖及脂質代謝異常，作為全身微血管的一部分，肺部微血管亦可在全身微血管病變的基礎上出現病變［5］。研究表明［6］，高血糖對人體白細胞的吞噬能力具有抑制作用，從而降低機體免疫能力，使細菌的被清除能力下降，進而導致機體的感染機會明顯增加。卒中導致的應激神經內分泌變化和細胞因子的釋放使機體細胞免疫和體液免疫功能降低，易使細菌繁殖引起肺炎，這與病程早期出現嚴重的肺水腫、肺淤血、肺及氣管內淤積大量分泌物有關。（2）房顫：本研究提示房顫是SAP的獨立危險因素，這與國外報道相符。可能與房顫引發的腦栓塞大多導致神經功能障礙較重有關。房顫時心房內形成的附壁血栓脫落易出現大面積腦栓塞或腦干栓塞，一方面導致患者易出現吞咽障礙、意識障礙、長期臥床等，另一方面因患者腦水腫較重而長期使用脫水劑，造成支氣管分泌物黏稠不易排出及電解質紊亂，易誘發感染。（3）NIHSS評分：本研究提示NIHSS評分＞15分是SAP的獨立危險因素。分析可能是NIHSS評分高的患者通常會出現意識障礙，經常需要進行插管或機械通氣，或因肢體癱瘓而臥床，導致出現胃-食管反流，增加誤吸的幾率。（4）吞咽困難：吞咽困難會導致口腔分泌物及潴留的食物誤吸入氣道，引起肺部感染。（5）意識障礙：急性腦卒中患者腦水腫的同時常伴有意識障礙，使誤吸風險加大，而伴吞咽困難時，咳嗽反射遲鈍，氣道自身清潔能力進一步降低，存在誤吸情況時患者不能及時進行氣道自我保護，腸道細菌及口咽部定植菌進入呼吸道風險增加，而氣管插管或氣管切開，使呼吸道屏障進一步破壞，增加了機體發生肺部感染的機會。

總之，早發型SAP在老年急性卒中患者中為常見疾患，早發型SAP發病率較高，尤其是伴有意識障礙、吞咽困難、NIHSS評分＞15分及糖尿病、房顫病史的患者，故對有上述危險因素的老年腦卒中患者，應早期行胸部影像學檢查，加強氣道護理，防止誤吸，對于發生SAP的患者，可結合患者基礎狀態及發病時有無上述伴隨情況，根據當地耐藥菌菌譜，經驗性行抗感染治療，早期留取痰標本行病原學檢查，結合病原學監測調整敏感抗菌素，以促進患者的早期恢復。

［1］雷瑜，胡秀蘭.卒中患者呼吸機相關性肺炎的危險因素及護理［J］.中國卒中雜志2010，5（5）：394-397.

［2］Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensivecare medicine［J］.Stroke，2003，34（4）：975-981.

［3］卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識［J］.中華內科雜志，2010，12（49）：1 075-1 077.

［4］黃蒞棱.腦卒中患者院內肺部感染的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2011，17（35）：4 397-4 399.

［5］徐偉，李輝萍，宋治，等.卒中并發下呼吸道感染的危險因素分析［J］.中國卒中雜志，2008，3（4）：255-258.

［6］王瓊婭，韓家發.早發性卒中相關性肺炎的危險因素分析［J］.內科急危重癥雜志，2009，15（4）：214.