胸腔鏡胸腺切除治療重癥肌無力30例臨床分析

崔新征 張清勇 李月菡 吉慶春 楊鯤鵬 吉文仲 宋宣克

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014 2）鄭州大學(xué)國(guó)院 鄭州 450000

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，70%～90% MG 患者有胸腺異常［1］，包括胸腺增生和胸腺瘤等。胸腺瘤切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)是治療MG 的首選方法，有效率可達(dá)80%［2］。近年來，隨著胸腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下行胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)得到了認(rèn)可。本文選取30例MG 患者行胸腔鏡下胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)外科治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-01—2014-07在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科住院治療的MG 患者30 例，男18 例，女12例；年齡15～55歲；病程10d～3a。按照我科分型標(biāo)準(zhǔn)［3］：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲa型3例，Ⅱb型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型0例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行胸部增強(qiáng)CT 檢查。若合并胸腺瘤直徑＞5cm 或嚴(yán)重侵犯重要血管、氣管等組織器官的病例排除在外。術(shù)后病理診斷：胸腺瘤12例，胸腺增生15例，胸腺萎縮3例。術(shù)前根據(jù)病情服用溴吡斯的明片（180～720mg／d，6Am～9Pm，q3h），或根據(jù)病情聯(lián)合服用強(qiáng)的松片（20～60mg／d，早晨頓服）；直到病情處于穩(wěn)定期［3］，再行手術(shù)治療。

1．2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管全身麻醉，行左側(cè)單肺通氣，右側(cè)45°仰臥位，經(jīng)右胸入路。右側(cè)第5肋間腋中線處做1cm 觀察孔、第5肋間接近骨鎖中線處做2cm 操作孔1、第3肋間近腋前線處做3cm 操作孔2，置入胸腔鏡器械。采用電凝鉤沿膈神經(jīng)前沿0．5cm 縱行切開縱隔胸膜，顯露出胸骨后間隙的胸腺右葉，鉗夾持牽引胸腺右葉下極，沿心包表面以吸引器頭向上做鈍性游離，遇纖維條索或小血管則以超聲刀切斷，以卵圓鉗和紗布球沿大血管表面仔細(xì)鈍性剝離，可見到匯入左無名靜脈或左右無名靜脈交界處的胸腺靜脈，以鈦夾夾閉后切斷。鉗夾胸腺左下極向上牽拉，沿左側(cè)縱隔胸膜表面剝離其間的疏松黏連組織，最后采用持續(xù)向下牽引和鈍性分離法將胸腺上極拉出，完整切除整個(gè)胸腺（若有胸腺瘤，則包含胸腺瘤）。所有患者并行前縱隔脂肪清掃術(shù)，不易清除前縱隔脂肪時(shí)可互換腔鏡和手術(shù)器械位置，以獲得良好視野。手術(shù)完成后，較大的標(biāo)本可通過置入儲(chǔ)物袋后通過操作孔取出。關(guān)胸前常規(guī)留置胸腔引流管。

1．3 術(shù)后處理 30例患者術(shù)后拔出氣管插管后進(jìn)外科監(jiān)護(hù)室觀察1d，視患者病情決定是否肌注鹽酸新斯的明針，術(shù)后第1天進(jìn)食，術(shù)后第1天按術(shù)前劑量繼續(xù)口服溴吡斯的明片或強(qiáng)的松片，胸腔引流量＜100mL／24h時(shí)拔出胸管后下床活動(dòng)。

1．4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）完全穩(wěn)定緩解：術(shù)后逐漸取消免疫抑制劑和膽堿酯酶抑制劑，肌無力癥狀穩(wěn)定緩解，在隨訪過程中無加重和復(fù)發(fā)；（2）藥物緩解：肌無力癥狀較術(shù)前明顯減輕，病情基本穩(wěn)定，但仍需服用小劑量潑尼松或膽堿酯酶抑制劑藥物；（3）部分緩解：術(shù)后免疫抑制劑和膽堿酯酶抑制劑劑量未減少，但部分癥狀有所緩解；（4）：無改善：術(shù)后病情無變化或加重；（5）：死亡。

2 結(jié)果

30例患者均在電視胸腔鏡下完成胸腺（瘤）切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安全返回病房，手術(shù)時(shí)間1．5～2h，術(shù)中出血量50～100mL，術(shù)后留置胸腔引流管時(shí)間1～2d，術(shù)后住院時(shí)間5～12d。無死亡，無MG 危象發(fā)生。術(shù)后所有患者均繼續(xù)口服溴吡斯的明或強(qiáng)的松（具體用法用量同術(shù)前），3個(gè)月后遵醫(yī)囑逐漸減量。所有患者隨訪1個(gè)月～2a，隨訪結(jié)果：完全穩(wěn)定緩解5例，藥物緩解18例，部分緩解2例，無改善5例，總有效率83．3%。

3 討論

胸腺瘤切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)是治療MG 的首選治療方法。手術(shù)路徑主要包括：胸骨正中切口入路，頸部切口入路、橫斷胸骨第二肋間小切口入路以及胸腔鏡胸腺切除術(shù)。胸骨正中切口作為經(jīng)典手術(shù)入路，其手術(shù)野暴露好，操作簡(jiǎn)便容易，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，切口長(zhǎng)，影響美觀，胸廓及胸骨的原來結(jié)構(gòu)受到破壞，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)慢，因此MG 患者不愿接受，尤其愛美女性。Cooper等［4］采用頸部切口入路對(duì)＜3cm 的胸腺瘤和單純的MG 患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中顯露較差，對(duì)于較大腫瘤難以切除，縱隔脂肪更難易清除，所以爭(zhēng)議較大。橫斷胸骨第二肋間小切口入路創(chuàng)傷小，術(shù)野暴露好，操作容易，但需橫斷胸骨，對(duì)胸廓穩(wěn)定性有一定影響。隨著胸腔鏡的廣泛應(yīng)用以及技術(shù)的不斷創(chuàng)新改進(jìn)，與普通開胸手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美觀，因此完全胸腔鏡下行胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)明顯占據(jù)優(yōu)勢(shì)。研究顯示［5］，完全胸腔鏡和全胸骨劈開行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的兩種手術(shù)入路療效基本一致。

本組患者均采用胸腔鏡右胸入路完成操作，通過本操作發(fā)現(xiàn)：（1）對(duì)于上腔靜脈及左右無名靜脈的視野暴露清晰，提高了手術(shù)操作的安全性。（2）術(shù)中胸腺靜脈處理是關(guān)鍵，分離中應(yīng)重視對(duì)上腔靜脈、左無名靜脈、主動(dòng)脈及膈神經(jīng)的保護(hù)。（3）分離胸腺，必須達(dá)對(duì)側(cè)胸膜，見到膨出的肺葉，忽視另一葉胸腺的存在，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后病情無變化或加重。（4）即便手術(shù)操作過程中出現(xiàn)分離困難，可將胸壁切口稍作延長(zhǎng)，也能達(dá)到和胸骨劈開切口同樣效果。（5）可以將胸腺完整切除和徹底清掃前縱隔脂肪組織，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美觀，療效明顯。本組總有效率83．3%，與相關(guān)報(bào)道基本相同［6］。目前認(rèn)為胸腔鏡胸腺切除術(shù)適用于Ⅰ期和Ⅱ期胸腺瘤及其他胸腺良性疾病（如胸腺囊腫、胸腺增生），Ⅱ期以上的胸腺瘤及胸腺粘連廣泛的患者手術(shù)難度大，可選擇性開展，對(duì)于5cm以上的巨大非侵襲性胸腺瘤，雖然手術(shù)難度大，可通過詳細(xì)評(píng)估手術(shù)可行性和選擇合適的手術(shù)入路后在胸腔鏡下安全切除。

總之，全胸腔鏡下胸腺切除并前縱隔脂肪清掃術(shù)治療MG 具有安全性高、療效滿意、創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，具有重要的臨床意義，值得臨床推廣。

［1］崔新征，張清勇，楊鯤鵬，等．橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除治療重癥肌無力引流管位置的對(duì)比研究［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（7）：17-18．

［2］Ismail M，Swierzy M，Rückert Rl，et al．Robotic thymectomy for myasthenia gravis［J］．Thorac Surg Clin，2014，24（2）：189-195．

［3］Cui XZ，Ji XY，Gao F，et al．Evaluation of the New Classification and Surgical Strategy for Myasthenia Gravis［J］．The American Surgeon，2012，78（12）：1 329-1 335．

［4］Cooper JD，Al-Jilaihawa AN，Pearson FG，et al．An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis［J］．Ann Thorac Surg，1988，45（3）：242-247．

［5］Muhammad Ml．Thymectomy by video-assisted thoracoscopy versus open surgical techniques［J］．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2014，22（4）：442-447．

［6］Yu L，Ma S，Wang TY，et al．Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis［J］．Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2008，46（22）：1 720-1 722．