冠脈旁路移植術后并發精神障礙臨床分析

李少珂 張鵑鵑 王立成 邊 濤 朱方濤

1）鄭州市第七人民醫院心血管外科 鄭州 450000 2）鄭州大學第二附屬醫院兒科 鄭州 450014

精神障礙是冠脈旁路移植術后一組嚴重的并發癥。自2011-05—2014-05我院共行單純冠脈旁路移植術634例（9例死亡），96例術后出現精神障礙，發生率為15.14%?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共634例，男355例，女279例；年齡34～78歲，平均（60.5±12.9）歲，體質量42～107kg，平均（68.4±11.4）kg。以NYHA（紐約心功能分級）標準，術前心功能NYHA分級平均2.2±0.9。胸部X線片示：心胸比率0.37～0.64，平均0.47±0.05，術前LVEF 27%～60%。其中，9例死亡（2例術后大面積腦梗死死亡），余均痊愈出院。術后均入心外ICU治療，ICU治療時間46～188h，平均（76±18）h。術前情緒不穩定或性格內向者39例，急診施術9例，有陽性家族精神病史9例，長期服用鎮靜劑史21例。

1.2 術后精神障礙發生率比較 冠脈旁路移植術后96例出現精神障礙（發病率為15.14%）。6例（6.25%）術后經顱腦CT確診腦梗死；49例（51.04%）表現為譫妄狀態，煩躁不安、興奮、言語增多、焦慮、緊張、注意力不集中；21例（21.88%）出現抑郁狀態，表現為悲觀失望、精神不振、動作遲緩、言語減少、對人或事失去興趣、多眠或失眠等；17例（17.71%）神經衰弱綜合征，表現為焦慮、緊張、頭暈、注意力不集中、記憶力差、失眠等；精神分裂樣狀態3例（3.13%），表現為聽幻覺、思維散漫、情感平淡、行為怪異等。同期我院心臟外科包括冠脈旁路移植共施術4 429例，死亡73例，術后出現精神障礙337例（2例出現腦梗死，均痊愈出院），發生率為7.61%（337／4 429）。冠心病組精神障礙發生率高于總體發生率，差異有統計學意義（U＝15.41，P＜0.01）

2 討論

本研究為在心臟手術治療后，各種不良因素導致腦細胞出現病理生理變化和功能損害，出現意志、情感、認知以及行為等精神活動異常，常表現在動作、行為、語言、書寫、表情等方面。心臟術后各個心臟中心報道發病率不同［1-2］。經治療后大多可治愈，但仍有致殘、死亡等嚴重結果存在，對患者及社會造成較大負擔［3］。

心臟外科手術腦細胞損傷原因有體外循環，如低灌注、微栓、炎癥反應、血液過度稀釋、腦血管痙攣、腦水腫等。聯合檢測S100β和NSE是判斷術后腦損傷程度的一種較好的方法。龔興瑞等［4］發現體外循環開始后S100β、神經元特異性烯醇化酶（NSE）在手術開始后逐漸升高，體外循環后4h達到高峰，體外循環后72h基本恢復到正常。冠脈旁路移植術是心臟表面手術，尤其是不停跳下實施冠脈旁路移植術，異物顆粒如骨蠟、微小血栓等進入體循環幾率小，即使是空氣栓子進入體循環風險，也較常規開放下體外循環心臟手術發生概率小。其中原因，值得我們分析。

對于包括冠脈旁路移植等心臟術后精神障礙發生原因及高危因素，我們分析如下：（1）家族史：有精神病史及家族史的病人，術后發生精神意外的比例高達100%。（2）環境因素：環境因素對精神障礙的影響逐步得到重視。術后ICU內各種刺耳報警聲或他人死亡或搶救的惡性刺激等誘發因素，可使病人產生焦慮、恐懼及視覺刺激感。ICU內噪聲水平為50～75dB，夜間為45～55dB，噪聲超過60dB，可導致病人煩躁不安，刺激病人的交感神經，使心率加快，血壓升高，壓力感和焦慮感加重，疼痛感加劇，使病人感到抑郁、頭痛、幻覺、入睡困難，晝夜睡眠節律倒轉［5］。（3）個體因素：患者的文化程度、經歷、宗教信仰、性格，對疼痛的耐受能力及經驗，家庭經濟狀況等均可影響患者的心理反應，誘發精神障礙。（4）術后并發癥：術后心肺功能不全等并發癥可造成腦缺氧、腦水腫；術后肝腎功能不全引起的代謝廢物蓄積影響腦細胞功能；電解質平衡紊亂、代謝性酸中毒以及感染等，均可引起內環境紊亂，并發精神癥狀［6］。（5）年齡：研究發現＞60歲心臟手術后精神障礙的發生率是年輕人的4倍以上。（6）心功能：術前心功能越差，術后出現精神癥狀的概率越高。

本文冠狀動脈旁路移植大部分均在不停跳下施術，即使體外循環下施術，均在并行循環的心臟不停跳下施術，術后精神障礙發生率高于其他心臟手術，分析原因如下：（1）由于暴露固定冠脈（尤其是鈍緣支的暴露與吻合），有數分鐘腦部低灌注過程，數分鐘腦部低灌注過程缺血再灌注損傷較重，氧自由基釋放增加。氧自由基可破壞膜的完整性，氧化酶的巰基形成二硫鍵，使氨基酸殘基氧化，損傷蛋白質功能。此外氧自由基破壞核酸和染色體，甚至使DNA斷裂，從而引起染色體畸變或細胞死亡。（2）冠脈旁路移植術于常溫下進行，與心臟停跳施術比較，溫度降低時，腦代謝也降低，因此，術中的腦灌注導致腦細胞受損傷。（3）溫度接近正常時，非生理狀態，雖然血壓、氧分壓、氧飽和度均在正常值范圍，但是組織存在缺血缺氧。這種缺血缺氧可能與微循環紊亂，毛細血管前括約肌不能夠像正常時輪流開放，而直接通路大量開放，頸靜脈氧飽和度升高，微循環處于缺血缺氧。（4）冠心病患者體內不僅有冠狀動脈的斑塊狹窄，而且全身動脈均發生病理改變，而腦部血管并不能例外，我們在冠狀動脈旁路移植術前常規行頸動脈超聲檢查，全部合并頸動脈狹窄。甚至1例經腦血管造影檢查發現雙側大腦中動脈完全閉塞，依靠腦膜動脈側支循環腦部供血而患者無任何腦部癥狀。

綜上，雖然可以加強圍手術其醫患溝通、改善環境因素、提高手術技術，但部分因素在現階段通過醫務工作者努力也無法改變，如年齡、家族史、個體差異、全身動脈病變等。因此，為減少精神障礙并發癥出現，術前腦血管意外風險評估顯得尤為重要。

［1］黃壯榮，章海波，祝曙光，等.體外循環心臟手術后伴發精神障礙的影響因素［J］.廣東醫學，2014，10（35）：1 593-1 595.

［2］張向立，李少珂，王立成，等.體外循環心臟術后精神障礙分析［J］.中國醫藥科學，2012，2（10）：54-55.

［3］Phillip JT，Robert AB.Depression，anxiety，and cardiacmorbidity outcomes after coronary artety bypass surgery：a contemporary and practical review［J］.J Geriatr Cardiol，2014，9（2）：197-208.

［4］龔興瑞，張炳東.不停跳體外循環下心內直視手術對S100β和NSE的影響［J］.廣東醫學，2010，31（23）：3 100-3 102.

［5］孫淑蘭.監護儀給病人身心引發的傷害及護理對策［J］.護理管理雜志，2004，4（2）：34-35.

［6］李時珍，陳來芳，唐淑琴，等.體外循環術后精神障礙原因分析及預防［J］.中國自然醫學雜志，2004，6（3）：183.