真實世界中醫臨床科研一體化的實現途徑

崔京艷 賈守凱▲ 趙宇昊

1.中國中醫科學院中醫雜志社，北京100700;2.首都醫科大學中醫藥學院，北京100069

真實世界中醫臨床科研一體化的實現途徑

崔京艷1賈守凱1▲趙宇昊2

1.中國中醫科學院中醫雜志社，北京100700;2.首都醫科大學中醫藥學院，北京100069

中醫臨床科研一體化是真實世界中醫臨床科研范式的核心，而這一范式的整體構架是從臨床中來、到臨床中去，即借助現代數字信息技術、電子技術等手段對臨床診療中收集到的信息進行收集、分析，“悟性升華”為知識;再讓普性知識、悟性和邏輯工具共同回到臨床中去。中醫臨床科研范式所強調的中醫臨床科研一體化是理論上的一體化，在真實世界研究框架內，臨床和科研在形式上是分列的，日常的臨床實踐活動主要是為了更有效地診療疾病，科研的創新理論和方法則是為了臨床更好的療效，而更有效的診療實踐又會產生新的科研所需的信息。中醫臨床科研以真實世界為研究對象，不僅顯示著中醫科研日趨成熟，對推動中醫學整體發展也具有意義。

真實世界研究;中醫臨床科研范式;科研模式

由于“理想世界”的中醫臨床科研范式走的不夠“順暢”，所以要讓中醫臨床科研在真實世界中實現變革與革命［1］。劉保延教授首創并盡力推動的真實世界中醫臨床科研范式研究已經取得不少成果，他在《真實世界的中醫臨床科研范式》［2］一文中指出，中醫臨床科研一體化是真實世界中醫繼承創新的主要形式，也是中醫臨床科研范式的核心，這一論斷為中醫臨床科研范式搭建了內含理論和指導原則的框架，接下來應當探索的問題是中醫臨床科研一體化的實現途徑。

新范式的整體構架是“從臨床中來，到臨床中去”的臨床科研一體化。需要深入的問題首先是如何從臨床中來，來什么?如何到臨床中去，去什么?其次是中醫臨床科研一體化的基本架構和基本含意。再者是如何看待真實世界中醫臨床科研范式在當前中醫臨床研究中的地位。

1 從臨床中來，到臨床中去

中醫學作為中華民族的傳統醫學，為中國人民的健康服務了幾千年，不但療效肯定，而且具有很多西醫所不具備的特色，因此它的生命力無可置疑。然而作為一門科學，其濃厚的傳統性導致有些學者認為中醫學是我國傳統醫學經驗的留存而并未形成系統的科學理論，就連不大贊成這一觀點，積極從信息論為中醫學發展尋找出路的鐘義信教授也認為:“中醫學要下大力氣學習和應用現代科學技術(特別是信息科學技術和智能科學技術)來獲取準確全面的人體信息，同時要下大力氣把數千年積累的經驗提煉成為科學論。［3］”傳統的東西能夠傳承是經過實踐檢驗的，但也因此被打上了厚重的時代烙印，或許這也正是中醫學被詬病甚至引起存廢之爭的原因之一。

“從臨床中來、到臨床中去”這一中醫臨床研究模式保障了中醫辨證論治個體化治療、整體調節診療實踐得以暢行［1］。之所以把真實世界中醫臨床科研一體化范式稱為“新范式”，是因為傳統模式雖然原本就是從臨床中來、到臨床中去，但近些年來受現代醫學的沖擊，原本適合中醫的真實世界被理想世界取代，結果出現了中醫優勢特色被淡化、傳承困難等“反常”［1］。要變反常為正常，求人不如求己，向傳統模式回歸是出路之一，只是大數據時代的到來和中醫發展的迫切性，傳統模式需要變革，從臨床中來、到臨床中去要有新的方式和內容，大數據、信息技術等現代科學技術為這一變革提供了可能。

1.1 從臨床中來

1.1.1 方式從臨床中來到臨床中去是一個連續不斷的過程，如何從臨床中來，《真實世界的中醫臨床科研范式》一文已有論述，指出傳統中醫臨床科研模式中的從臨床中來主要是靠臨床醫生在臨床診療中對臨床信息的收集，經過自己的診療活動，對收集到的信息進行“悟性升華”為知識，再傳播出去，使后繼者得以再收集，又回到臨床中去，參與新知識的升華，形成信息、知識轉化的完整鏈條。但這種模式使信息產生呈散狀，非常態，收集信息也是個人行為，收集難度大、費時費力，信息的利用價值不大。現在要做的變革是借助現代數字信息技術、電子技術等手段構建中醫臨床科研信息共享系統，使臨床信息的收集、存儲、輸出成為自動的、常態的大規模行為。盡管實現這一構想的難度很大，但一旦這一系統建成、并能大面積覆蓋，意義很大，不但為“從臨床中來，到臨床中去”建了一條高速公路，還有大量可供運輸的物質(信息)。

1.1.2 內容新范式所要求的從臨床中來，可以通過臨床實踐的數字化、數據化、知識化、規范化得以部分解決，但這些手段只能使“從臨床中來”的路徑變得通暢，不涉及“來”的內容。建立適宜中醫發展規律的臨床科研新范式的目的是加快中醫發展，而要發展尤其要加快發展，從傳統中醫臨床科研模式中得來的傳統內容或信息顯然不夠，因此新范式必然要求對傳統中醫臨床信息源進行擴展。擴展分為兩個層面，一是觀察對象的整體層面，二是觀察對象的展開層面。整體層面如有研究發現癌癥患者舌下絡脈的異常變化早于舌質變紫［4］，舌下絡脈的變化就是一個新的信息源。這些新增信息源的學術價值雖有待進一步驗證，但有一點是肯定的，即中醫傳統四診是時代對中醫信息源的認知，具有鮮明的時代性，但也表現出時間的約束性，其并未窮盡信息源和信息的產出，所以在人體的整體層面上還有更多信息源和信息有待發現。

傳統中醫臨床四診忽視了人體的物質結構，缺乏對人體深層信息的獲取［5］。中醫整體觀并非是指人體是一個不能、也不應該打開的黑箱，西醫學可以在人體組織器官、細胞分子層面上獲取信息，那么人體深層中也可能潛藏著中醫學發展所需要的信息，按照中醫思路，讓人體從物質結構上展開，可能會獲得中醫需要而又從整體上得不到的信息。當然這種展開是按中醫思路向人體深層觀察，而不是解剖學上的展開，要獲取的信息是中醫的“象”，而不是顯微鏡下的細胞變化。所謂中醫忽視了人體的物質結構，實質上是忽視了在人體物質結構各個層次上的內在信息，把整體信息和層次信息結合起來或許能更全面地了解病證本質。

篩選和評價信息是新范式對“從臨床中來”的必然要求，也是臨床實踐事實量化的關鍵。無論是認識論、系統論還是中醫藏象理論，都認為有其內必有其外，但其外者不一定與其內者有本質聯系，要知其內，關鍵不在掌握了多少信息，而是在于能否捕捉到能反映事物本質的表象或現象。據實而言，中醫診療有海量信息，但真正能像西醫化驗指標那樣直觀反映疾病本質的信息并不多。或者說中醫通過臨床四診所獲得的信息雖然量大，但整體上與疾病的關聯度不高;雖然可以四診合參，但并不清楚單個信息在合參中的權重。因此，新模式不僅要關注從臨床中來的信息量，更重要的是信息的質，要對信息進行篩選和評價，篩選是確定信息與病證的關聯度，評價是確定信息在合參中的權重，從而找出與疾病關聯度高的信息，淘汰無關信息。

此外，中醫辨證所依據的是以“象”的形態出現的四診信息，而象的形態在辨證過程中靈活多變，各象在四診合參中的權重由臨床醫生根據經驗判斷和掌握。信息一旦被數字化后就隱去了其真實形態，不同的象被同質化，如果沒有對信息的篩選和評價，確定其與病證的關聯度和在四診合參中的權重，中醫診療仍難超出“揆度奇恒”的水平，即使被數據化，也只是一組數字的堆積。

總之，大數據的儲存、先進的數據挖掘工具為信息源的擴展和信息的篩選、評價提供了便利，但不是篩選和評價本身。新范式不能僅滿足于傳統臨床信息的技術處理，也不能滿足于信息的海量，擴大信息源，對傳統臨床信息進行篩選，捕捉與病證關聯度高的信息，是研究者態度真實、方法真實的顯示，也是對被研究者運動狀態的人體真實世界的逼近。

1.2 到臨床中去

按照新范式思路，中醫臨床實踐有兩個目的，一是診療疾病，二是創新理論。到臨床中去的傳統模式是從臨床中來的信息，在診療過程中經過臨床醫生的“悟性”升華為新知識，再回到臨床中去。中醫的“辨證”為悟性的發揮提供了可能，但悟性是個人的特殊思維能力，屬于稀缺資源，較少有擴展和培養空間，因此才有“如果悟性好就會出現一代大師，如果悟性差，醫學傳承就會一代不如一代”的局面［1］。或許正是由于悟性的稀缺性才使得中醫發展緩慢。但是悟性必竟是中醫特有的智力資源，丟失了是中醫的一大損失，因此接下來要解決的問題一是如何讓悟性在群體層面上發揮出來，二是找到悟性之外升華知識的途徑，讓回到臨床中去的知識不斷更新。

1.2.1 去的應當是普遍性知識任何科學研究都是在尋求事物的普遍規律，中醫從臨床中來、到臨床中去是一個科研過程，目的是尋求疾病診療的普遍規律或知識。有一個問題需要澄清，中醫辨證論治個體診療特色優勢是否說明臨床診療只適用于具體原則，無需普遍性原則予以指導，如果是，升華來的知識到臨床中去就沒有普遍意義，這些知識雖然可以論文、著作、講座等形式傳播給大家［1］，但嚴格地講這種傳播出去的知識因其個性特點，只適用于完全復制的病例，而中醫辨證論治個體診療，又有因時因地的變化，幾乎很難出現完全復制的病例［6］，因此這些傳播來的知識只能被模糊使用，雖然到臨床中去了，但價值不大。其實中醫科研一直在向尋找普遍性知識的方向努力，其診療及療效評價等各種標準制訂所依據的理論基礎就是認為，到臨床中去的知識有普遍性一面，否則就只能是一人一標準。一般認為，臨床研究是為了創造或增加普適性知識［7］，當前的中醫臨床研究這種目的更強，例如關于證本質的研究，其目的就是通過變化不居的證的個性特征，或拋開其表象，尋找其普遍規律，而一旦發現其普遍規律，那將是知識的巨大升華。到臨床去的學術價值無可估量，中醫也許不再因為不一樣而唯唯諾諾［8］。

1.2.2 使用邏輯工具醫者意也，傳統中醫臨床多靠直覺、悟性、神會來觀察分析疾病的現象及本質，也經常采用邏輯推理方法透過現象看到本質，從個別事件中求得普遍規律。新范式要求中醫臨床完成從象形思維到使用邏輯工具的思維轉換，從單靠悟性的困境中走出來，讓普性知識、悟性和邏輯工具共同回到臨床中去。

2 臨床科研一體化與分列式

2.1 傳統模式的局限性

中醫原本視臨床、科研為一體，但側重在臨床。傳統模式中臨床實踐的主要目的是診療疾病，科研多為個別行為，是名醫或大師對自己或前人的臨床經驗經過辨證思維的抽象具體總結出新知識，再以某種方式傳播出去。這種方式在大數據時代之前是唯一可行的，但顯然不適用于大數據時代，其局限性一是表現在科研規模小，呈零散狀，非常態，屬個別行為;二是大部分有效信息被丟失，難以取得應有效果;三是單純使用辨證思維的抽象具體作為研究工具已經過時;四是創新過程和臨床過程“渾然一體”“難解難分”，這樣就把診療過程中中醫對疾病的認識、治療效果、創新方藥、創新理念等蘊含到了“渾然一體”“難解難分”［1］之中而難以清晰具體的姿態回到臨床。

2.2 理想模式的局限性

20世紀60年代臨床流行病學及90年代循證醫學的引入，只能解決中醫部分問題［1］，其根本原因是中西醫對人體的認知方式不同，西醫的科研范式，即使很科學、很理想，但拿來往中醫上套也很困難。此外，西醫模式在理想世界中進行得也不夠順暢，轉而求助于真實世界。但范式理論不同，它是自然科學的哲學概念，對自然科學具有普遍適用性，而且就日常的臨床診療活動而言中西醫學有同一性，即在真實的治療中產生的各種與疾病相關的信息也是真實的。對真實的臨床信息進行研究這一點，中西醫應當是相同的;不同的是各自的信息內容，由此決定了各自研究的具體方式不同，所以范式理論和真實世界是中醫移植現代醫學科研模式的基礎，應當是一個成功的移植。

2.3 理論上的一體形式上的分列

新的中醫臨床科研范式所強調的中醫臨床科研“一體化”是理論上的一體化，進入科研的信息全來自真實的臨床實踐，研究成果又回到臨床中去，用于指導臨床實踐。科研的目的是解決臨床中的實際問題，問題解決了，臨床中又會產生新的問題需要研究，問題出自臨床、解決問題的資料出自臨床、解決問題的方法也從臨床中尋找、問題的解決實現在臨床中，從這個意義上說臨床和科研“難解難分”，兩者關系“渾然一體”。

在真實世界中醫臨床科研范式框架內，臨床和科研在形式上是分列的，臨床是臨床，科研是科研，兩者不再是渾然一體。日常的臨床實踐活動主要目的是更有效的診療疾病，只是為了更高的療效才有求于科研的創新理論和方法，更有效的診療實踐又會產生新的科研需要的信息，臨床有求于科研，也有貢獻于科研，與科研關聯，但它是一個單列行為。科研的目的是為了解決臨床中的問題，或尋找更有效的診療方法，為“循證”而“尋證”。研究是對臨床實踐產生的信息收集、篩選、分析，從中找規律的智力活動，只有信息來源和成果轉化方面與臨床有聯系。這種科研模式與傳統模式不同，不再把科研“蘊含”在臨床中而是賦予其創新任務;與理想世界科研模式也不同，不再在設定的理想環境條件中進行研究，而是以日常臨床實踐中產生的真實信息為對象進行研究，其成果更具真實性，更有普遍意義。

把科研從臨床中分離出來是中醫科研的一大進步，以真實世界為研究對象或許標志著中醫科研的成熟。這不僅是簡單的科研范式問題，也是中醫的整體發展問題。中醫臨床被記載下來的信息已成海量，臨床案例和方藥也成海量，現在迫切需要的是“強化”、“效化”的科研。而中醫要把辨證論治個體診療中產生的對疾病的認識、治療效果、創新方藥、創新理念等從臨床實踐的渾然一體中分辨出來，應當是科研任務，而不是臨床任務，只有組織設計相應的、有針對性的科研活動才能把想要分辨出來的東西分辨出來。科研功能臨床不能取代，這是新范式中臨床科研分列的理論根據。此外，把科研從臨床中分列出來有助于中醫科研規模的擴展，可使科研意識更加清晰、目標多元、難點突破能力更加強化。臨床科研一體化是兩者理論上緊密聯系、行為上獨立的過程，明確這一點才能更好地理解臨床科研一體化的內涵。

3 前范式的定位意義

劉保延教授把真實世界中醫臨床科研定位于“前范式階段”很有學術遠見。一方面讓人們覺得沿著這條路走下去會看到中醫發展的巨大希望，中醫原本是真實的，用真實的態度、真實的方法研究真實的東西不會有錯。另一方面也提示，方法論是科研成敗的關鍵，但研究方法需要與正確的研究內容相結合，才能發揮其最大效用。方法和內容是科研的兩個支撐點，缺一不可，方法是工具，內容是產品，選擇好方法的目的是為了制造出好產品。目前，中醫科研特別需要產出那種能沖破中醫學發展瓶頸的產品，但中醫學有待研究的內容已成海量，幾千年積累下來的經驗，使之上升為科學理論者需要研究;真實世界中中醫臨床實踐產生的問題需要研究;中西醫理論和實踐的沖突中產生的問題也需要研究。面臨如此龐大的待研究內容，以現有的科研資源和科研能力全面“開花”肯定是不可行的。至今中醫理論研究特別是基礎理論研究未能取得較大成效，原因之一就在于面臨海量研究內容，沒有抓住制約中醫發展的關鍵點，或者沒有選準研究的切入點。因此，研究內容切入點的選擇和方法的選擇同樣是科研成敗的關鍵要素。前范式的定位給這一問題的思考預留了充足的空間，雖然范式理論的研究中未提及這一點，但前范式的定位至少表明其無意把中醫科研目光過多吸引到這一點上，造成蜂擁而至現象。

此外需要注意的是，此范式畢竟是由庫思的范式理論移植過來，用于中醫的可行性雖然從理論上進行了深入論證，在應用中也取得了一些成果，但對此舶來品還要進行深入細致的研究，特別是中醫臨床信息的數字化、數據化問題，因為這些信息不像西醫實驗室檢查、儀器檢查指標那么具體、直觀，把它們同質化為數字、數據非常困難。而且中醫現有信息雖然達到海量，但大多是中醫對人體的傳統認知，遠不能滿足中醫發展的需要，還要不斷擴大信息源，尋找新的、與疾病關聯度更高的信息，使原本復雜的中醫信息更加復雜。由此也提示沿著真實世界走的中醫臨床科研一體化范式很有希望，為此傾注精力很有必要，但也不是唯一的，不能用它來阻斷中醫發展其他途徑的探索。從這個角度看擴大信息源、發現新信息、對信息進行篩選和評價既是新范式的前期工程，也是中醫按中醫思路發展的基礎工程。

目前中醫學面臨著走出困境、實現現代化的重大壓力，而如何走出困境、實現現代化，其出路可能就在于找到一種能切實推動中醫學現代化的方法論。方法是解決問題的唯一技術手段，從一定意義上說沒有解決不了的問題，只是還沒有找到解決問題的方法。在理想世界走不順暢的中醫學，轉而求助于真實世界，應當是科學合理的選擇。

［1］張超中.中醫范式的真實性問題:兼評《真實世界中醫臨床科研范式》［J］.中醫雜志，2013，54(14):1171-1174.

［2］劉保延.真實世界的中醫臨床科研范式［J］.中醫雜志，2013，54(6):451-455.

［3］鐘義信.人體研究的方法論挑戰［J］.中醫雜志，2014，55 (1):2-7.

［4］李寧，王天芳，薛曉琳.肝硬化舌象特點的研究進展［J］.中華中醫藥雜志，2013，28(8):2363-2365.

［5］鐘義信.人體研究的方法論挑戰［J］.中醫雜志，2014，55 (1):1-5.

［6］黃欣榮.復雜性科學與中醫［J］.中醫雜志，2013，54(19): 1621-1626.

［7］王思成，劉保延，熊寧寧.真實世界臨床研究倫理問題及策略探討［J］.中國中西醫結合雜志，2013，33(4):437-442.

［8］何澤民.論中醫學是人文科學與自然科學的完美統一［J］.中醫雜志，2013，54(23):1981-1985.

Ways to integration of real-world clinical research of traditional Chinese medicine

CUI Jingyan1JIA Shoukai1▲ZHAO Yuhao2

1.Journal of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medical Science,Beijing 100700,China;2.School of Traditional Chinese Medicine,Capital Medical University,Beijing 100069,China

Integration of real-world clinical research of traditional Chinese medicine(TCM)is the core of real-world TCM clinical research paradigm.Architecture of the paradigm is coming from the clinic and going to the clinic.That is collecting information from the clinical treatment by modern digital technology,electronic technology and other means, and then sublimate into knowledge.After that,let common knowledge,power of understanding and logic tools together to go back to the clinic.The integration emphasized by clinical research paradigm of TCM is the theoretical integration. Within the framework of real-world research,clinical and scientific research is disaggregated in form.Routine clinical practice is mainly to more effective diagnosis and treatment of disease,while the innovation of theory and method research is in order to better clinical effect,but more effective practice will produce new information needed by scientific research.TCM clinical research with the real world as the research object,not only shows the TCM research is becoming more and more mature,but also has significance in promoting the overall development of traditional Chinese medicine.

Real-world research;Clinical research paradigm of traditional Chinese medicine;Research mode

R24

A

1673-7210(2015)03(a)-0110-04

2014-11-03本文編輯:張瑜杰)

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