抗腫瘤藥物臨床應用的安全管理問題及對策

楊曉榮，周燕萍，任艷

（武警重慶市總隊醫院，重慶400061）

抗腫瘤藥物臨床應用的安全管理問題及對策

楊曉榮，周燕萍，任艷

（武警重慶市總隊醫院，重慶400061）

目的促進臨床抗腫瘤藥物的安全使用。方法結合目前國內外抗腫瘤藥物使用、管理現狀，對2011年至2014年醫院抗腫瘤藥物使用中發現的安全管理問題進行分析，并總結經驗。結果抗腫瘤藥物在配制、給藥及用藥后等整個使用過程中均可給醫護人員及患者造成危害。結論抗腫瘤藥物的藥理作用和使用方法各有特點，對其關注的重點應是用藥的全過程，在儲存、配制、使用、用后廢棄物處置及發生不良反應后的處理等環節均需建立規范的管理程序和預警機制。醫、藥、護都應特別重視該類藥物的安全管理，加強培訓和學習，完善設施和措施，有效預防該類藥物對患者及醫、藥、護人員的損害。

抗腫瘤藥物；臨床應用；安全管理

隨著惡性腫瘤發病率的增高，新的抗腫瘤藥物及其使用方法也不斷出現。不同的藥理作用和使用方法對抗腫瘤藥物的合理應用有著更專業化的要求。由于抗腫瘤藥物具有致癌、致畸、生殖毒性、低劑量時致系列器官毒性的特點［1］，細胞毒類抗腫瘤藥物還有接觸性或吸入性毒性，使用稍有不慎便會危及包括醫務工作者在內的眾多人群。筆者查閱相關資料，結合目前國內外抗腫瘤藥物使用管理現狀，對我院2011年至2014年抗腫瘤藥物使用中發現的安全管理問題進行了分析，并總結經驗，以減少患者不良反應及醫護人員職業危害。現報道如下。

1 職業危害及防護對策

1.1 職業危害現狀

我院常用抗腫瘤藥物達20多種，包括氟尿嘧啶、表柔比星、吡柔比星、放線菌素、順鉑、奧沙利鉑、絲裂霉素、環磷酰胺、紫杉醇等，腫瘤患者分散在各個專科，腫瘤藥物領用和配制未與常規藥品嚴格分開，未配置專職配制化學治療（簡稱化療）藥物的藥師和護士。抗腫瘤藥物在配制過程中，使用注射器抽取藥液，將藥液注入封閉器皿及震蕩混勻時均可產生大量漂浮藥液微粒，且在治療室或工作臺表面可檢測到大量抗癌藥物成分。這些藥液微粒附著在醫務人員體表、口腔或呼吸道，通過皮膚毛孔、口腔黏膜和呼吸道黏膜被吸收進入人體。抗腫瘤藥物對人體血液、結締組織、生殖、循環、消化系統均有毒害作用。姚素玉等［2］的研究表明，女性護士職業接觸抗癌藥可致妊娠并發癥及不良妊娠的危險性。我國目前僅有部分醫院建立了靜脈藥物配置中心，由專業護士配制化療藥物，實施科學的集中式管理模式，而絕大多數醫院采用的是不科學的分散式管理，且防護措施不當。分散式管理擴大了化療藥物的接觸人群和擴散空間（特別是中央空調），從而增加了腫瘤化療病房職業暴露的危險性［3］。

1.2 防護對策

由于抗腫瘤藥物對醫務人員的健康存在影響，美國相關協會相繼頒布了配置、發放抗癌藥物的有關準則，要求嚴格執行操作規范、個人防護措施及特殊設備的使用原則，并對接觸藥物或暴露危險因素中的人員進行教育，以此減少職業危害［4］。職業接觸危險性藥物的防護對策：醫院工作人員盡量減少與化療藥物不必要的接觸；盡量減少化療藥物對環境的污染；加強專業人員職業安全教育，進行專業培訓；藥物處理中心化，設置靜脈藥物配置中心，配置生物安全柜；制訂有效、規范的操作制度和藥物配置程序；明確配置前準備，做好個人防護和配置環境安全及配制時注意事項和配制之后廢棄物的處理［5］。

2 抗腫瘤藥物使用過程中存在問題及應對措施

2.1 存在問題

我國腫瘤患者每年以超過200萬人的速率增長，抗腫瘤藥物已成為一種常用藥物，但由于抗腫瘤藥物存在一定毒性，故臨床醫生如何合理使用抗腫瘤藥物已成為現代醫學合理用藥研究的熱點［6］。通過對我院幾年來用藥情況分析及查詢相關資料，抗腫瘤藥物使用中存在如下問題。

溶劑品種的選擇和劑量使用不合理：有醫囑選用了0.9%氯化鈉注射液作為奧沙利鉑的溶劑，結果產生了大量白色的絮狀沉淀，以致藥品無法正常使用，而按說明書的要求，奧沙利鉑必須選擇5%葡萄糖注射液作為溶劑；輸注紫杉醇脂質體時，用0.9%氯化鈉注射液配制，結果產生白色渾濁，無法使用，而紫杉醇脂質體也只能用5%葡萄糖注射液250～500 mL溶解和稀釋。溶劑劑量過大，易導致某些靜脈滴注藥物時間延長而成倍增加藥物的毒性，如吉西他濱的半衰期很短，體內清除率大，需短時輸注，靜脈滴注時間以30 min為宜，若滴注時間超過30 min，不良反應會隨滴注時間的延長而上升，故溶劑量不宜過大，最佳溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 mL，最多不超過250 mL；溶劑量過少易導致藥物濃度過高，增加其刺激性，極易導致患者發生靜脈炎，如艾迪注射液的主要成分為斑蝥素，外周靜脈給藥時對注射部位靜脈有一定刺激，根據說明書要求，藥物的溶劑量為500 mL［7］。

給藥順序不合理：由于未配備專職臨床藥師，有時醫生、護士未按化療藥物的藥理、藥代動力學調整聯合化療藥物的給藥順序，或不按藥理學限定某些化療藥物給藥時間。在臨床治療中，抗腫瘤藥物聯合用藥方案十分常見。化療方案中2種以上不同種類的抗腫瘤藥物，使用先后順序至關重要。使用順序主要是以細胞增殖動力學為理論依據［8］。如氟尿嘧啶→甲氨蝶呤方式可導致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用藥后4～6 h時再用氟尿嘧啶則可產生協同效果；順鉑與紫杉醇聯用時，需先給予紫杉醇，后使用順鉑，否則會產生嚴重的骨髓抑制。

給藥過程不規范：對需避光的藥品未采取避光輸注，對輸液器有特殊要求的未用專用輸液器等。一些藥物對光不穩定，醫生應在醫囑中注明其在靜脈滴注過程中需避光，否則會發生氧化、分解、變色等反應，可引起效價降低，嚴重影響藥物的質量，甚至增加藥物的毒性，如注射用環磷酰胺、注射用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶注射液、注射用絲裂霉素等。有些藥物對輸注方法有特殊要求，如紫杉醇采用非聚氯乙烯的輸液瓶和輸液管，并通過所連接的過濾器過濾后輸注，可減少過敏反應發生率［9］。抗腫瘤藥物對靜脈滴注速度也有嚴格要求，一般靜脈滴注速度慢的藥物（如氟尿嘧啶6～8 h，奧沙利鉑2～6 h），靜脈滴注速度過快可引起惡心、嘔吐、血壓下降等不良反應；一般靜脈滴注速度快的藥物（如吡柔比星30～60 min，卡鉑15～60 min），靜脈滴注時間過長會增加藥物毒性。強刺激性藥物如長春新堿、長春瑞濱，臨床上多采用快速的靜脈沖入法給藥（15～20 min），以減輕藥物對靜脈壁的刺激［10］。

護理措施和用藥教育不到位：抗腫瘤藥物有各種特殊的不良反應，因此化療期間要求護士掌握化療過程中可能出現的各種不良反應，一旦發生應及時處置，如腫瘤患者靜脈血管非常脆弱，易發生藥液外滲現象，一旦發生藥液外滲，須立即停止輸注，采取相應措施使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴散，緩解疼痛，還可酌情使用解毒劑［11］。對局部不良反應如靜脈炎，消化系統不良反應如食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，泌尿系統毒性反應如順鉑、大劑量甲氨碟呤可損傷腎實質、環磷酰胺可引起出血性膀胱炎等，能有效預防和及時采取護理措施［12］。由于用藥教育不到位，一些患者聽到化療就緊張、恐懼，導致依從性較差，影響藥物治療效果。

2.2 應對措施

配備專業的臨床藥師和護士：為確保抗腫瘤藥物的用藥安全、有效，必須配備專業的抗腫瘤藥物臨床藥師，加強抗腫瘤藥物醫囑審核，建立專用的抗腫瘤藥物靜脈藥物配置中心，規范培訓專業的護士，由藥師、醫生和護士根據化療藥物特性和患者實際情況共同做到個體化給藥，保障藥物的溶劑品種選擇、劑量確定、給藥過程、給藥時間、輸注速度等規范合理。

關注藥物的特殊性：藥物之間的相互作用，是否有器官特異性毒性，有的藥物在應用前還需采取預處理和觀察過敏反應等注意事項。加強患者用藥教育，首先，讓患者了解化療的特殊性，積極配合治療。如化療時用表柔比星、柔紅霉素后1～2 d可出現尿液紅染，服用鉍劑后會出現黑便，尤其是對癌癥伴消化道出血史的患者，這些現象應提前告知，以免造成其緊張；對于靜脈滴注多西他賽、紫杉醇、奧沙利鉑等藥物的患者，須告知在靜脈滴注過程中不得隨意調控滴注速度，以防造成藥品不良反應；對靜脈滴注絲裂霉素、長春新堿等刺激性強的藥物的患者，須告知感覺注射部位有疼痛、滲出等異常情況時，要及時呼叫護士處置，減少藥物損傷。其次，要給患者耐心講解化療藥物可能帶來的不良反應，使其能正確對待。如化療后胃腸道反應嚴重，須告知患者不能完全依靠止吐藥解除痛苦，止吐藥也有不良反應，鼓勵患者以頑強的毅力，少食多餐度過反應期；對于化療后脫發嚴重的患者，須安慰患者不要顧慮重重，停藥后頭發會再生如初。最后，提醒患者，化療后免疫系統和血液系統將會受到嚴重抑制，機體抵抗力下降，注意防寒保暖，且盡量避免感染，按時復查血常規；對白細胞減少的患者，推薦合適的升白細胞藥物；向患者推薦營養膳食，幫其選擇高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，補充營養，保證機體處于良好狀態，堅持完成化療的全部療程。根據患者病情和心理特點進行用藥教育，可增強患者戰勝疾病的信心，積極配合臨床治療，提高用藥依從性，從而提高患者的生活質量［9］，降低毒性反應的發生率，保證抗腫瘤藥物臨床使用安全、合理、有效。

3 結語

抗腫瘤藥物屬于臨床需要特別關注的藥物，關注的重點應該是用藥的全過程，醫、藥、護都應特別重視該類藥物的安全管理，加強培訓和學習，完善設施和措施，有效預防該類藥物對患者及醫務人員的損害。

［1］章輝，范輝.應用細胞毒藥物時醫療缺陷的防范［J］.浙江省醫學科學院學報，1998，6（34）：21-23.

［2］姚素玉，張玲.靜脈藥物配置中心在抗腫瘤藥物職業防護中作用的調查［J］.臨床肺科雜志，2012，17（11）：2 132-2 133.

［3］毛秀英，郭娜.我國部分醫院護士化療防護現狀的調查［J］.中華護理雜志，2002，37（11）：809-812.［4］廖玉聯，陳瓊芳，李月英.護理人員化療職業防護培訓現狀調查分析［J］.護理學雜志，2008，23（3）：12-13.

［5］康健，李林.我院抗腫瘤藥物集中配置對合理使用的影響［J］.光明中醫，2012，27（9）：1 906-1 907.

［6］李偉，唐滟.抗腫瘤藥物醫囑審核方法分析與探討［J］.現代醫藥衛生，2015，31（2）：310-312.

［7］趙秋玲.抗腫瘤藥物的時辰藥理學進展［J］.海峽藥學，2012，24（10）：147-148.

［8］陳奇，劉秋瓊，劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討［J］.中國藥房，2010，21（17）：1 627-1 630.

［9］何苗苗，劉光斌，姜芳寧，等.淺析臨床藥師對抗腫瘤藥物的藥學監護［J］.腫瘤藥學，2013，3（1）：70-74.

［10］侯寧.臨床靜脈用藥調配與配伍速查［M］.北京：化學工業出版社，2012：1.

［11］周際昌.實用腫瘤內科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2003：3.

［12］管翠霞，趙丹丹.化療患者的護理措施［J］.中國傷殘醫學，2013，21（7）：449-450.

R952；R979.1

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1006-4931（2015）20-0094-03

2015-02-05；

2015-03-02）