使用雙極電凝及喉返神經顯露在甲狀腺全切除術中的應用

米　林，哈那提，邢　超

（新疆維吾爾自治區伊犁哈薩克自治州奎屯醫院胸外科，新疆奎屯833200）

使用雙極電凝及喉返神經顯露在甲狀腺全切除術中的應用

米林，哈那提，邢超

（新疆維吾爾自治區伊犁哈薩克自治州奎屯醫院胸外科，新疆奎屯833200）

目的：總結甲狀腺全切除術精細化被膜解剖、血管骨骼化移行凝閉離斷法等手術理念以及新型手術器械在甲狀腺全切除手術中的應用.方法：選取2014-01/2015-09我院收治的實施甲狀腺全切除手術的患者60例作為研究對象，均使用雙極電凝處理使喉返神經全部暴露，也處理甲狀腺上級血管，療效甚好.結果：60例采用甲狀腺全部切除手術，其中男35例，女25例；良性病變50例，甲狀腺癌10例，均使用雙極電凝處理甲狀腺上級血管及全程暴露喉返神經，1例喉返神經損傷，2例出現暫時性甲狀旁腺功能障礙，1個月后復查血清鈣及甲狀旁腺素均正常，其余患者手術效果良好.結論：甲狀腺手術理念和技術有了新的轉變，全甲狀腺切除結合新型手術器械的應用將會越來越廣泛.

雙極電凝；喉返神經；甲狀腺；切除術

0 引言

甲狀腺發病率在我國不斷的上升，但對這種疾病的認識也越來越深入.其中采用甲狀腺全切除術對治愈甲狀腺十分有效，2012年中華醫學會甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南中，認定甲狀腺全切除術是治療甲狀腺惡性腫瘤首選方案.在臨床實踐中不難發現，不采用全切除術治療甲狀腺多發結節，導致其二次復發的可能占到一半.由此，多數學者主張行甲狀腺全切除，但甲狀腺被全部切除后，它的周圍腺體功能也受到影響，并且喉返神經也受到抑制［1］.本研究選取2014-01/2015-10我院收治的實施甲狀腺全切除手術的患者60例作為研究對象，均使用雙極電凝處理甲狀腺上級血管及全程暴露喉返神經，研究情況見下文.

1 資料和方法

1.1一般資料 研究對象為2014-03/2015-09我院治療的60例采用甲狀腺全切除術的患者.包括35例男患者，25例女患者，其中，50例良性病變患者，10例癌變患者.年齡在20～69（平均40.1）歲.

1.2方法 手術在患者全麻后再進行，主要采用對患者甲狀腺全切除術、側葉+峽部切除、甲狀腺全切除術+患側中央區淋巴結清掃.行甲狀腺側葉切除時，采用“精細化被膜解剖技術”，用胸科鑷緊靠甲狀腺真被膜解剖，由一側向中間峽部游離，超聲刀離斷甲狀腺峽部后，牽拉甲狀腺上級，于甲狀腺上極被膜間緊貼甲狀腺真被膜解剖，顯露甲狀腺上動、靜脈一～三級分支，接下來需要將一級或者二級的分支進行離斷，這個過程主要采用雙極電凝鑷實施離斷.同時不應損傷甲狀腺靜脈主干，動脈后支.對于甲狀腺的上動脈的前內支，甲狀腺中靜脈、甲狀腺下靜脈均采用雙極電凝鑷分別凝閉、離斷.下一步要確定喉返神經，甲狀腺下動脈在側葉的背面，這時向上和向內牽引甲狀腺下極及側葉發現下動脈，進行分離，直到環甲膜入喉處即為喉返神經.發現喉返神經時，即以蚊式鉗于喉返神經表面沿神經操作，顯露神經的頭、尾側，然后緊貼甲狀腺用雙極電凝鑷凝閉、保留甲狀腺下動脈主干，用雙極電凝鑷凝閉、離斷甲狀腺下動脈的分支，避開喉返神經，緊靠Berry韌帶用雙極電凝鑷凝閉，完整切除甲狀腺側葉.

2 結果

所有病例均行甲狀腺全切除術，均使用雙極電凝處理使手術過程中喉返神經暴露，并都處理甲狀腺上級血管.

其中有1例患者因為甲狀腺結節在背側，在手術過程中不小心被鑷子夾傷，術后出現聲音嘶啞癥狀，給予營養神經藥物口服，一周后聲音恢復正常；2例甲狀腺癌行患側中央區淋巴結清掃后出現暫時性甲狀旁腺功能障礙，患者術后第二天出現口唇麻木癥狀，經口服鈣劑3～4 d均癥狀緩解，出院時及術后一個月復查血清鈣及甲狀旁腺素均正常，患者無低鈣血癥的臨床癥狀.

3 討論

在采用甲狀腺全切除術時，對于甲狀腺旁腺的保護以及喉返神經的保留，對術后的恢復有重要的作用.因此要求要操作精細，尤其是喉返神經在甲狀腺被膜之間穿過，在采用甲狀腺全切除術時，處理三級分支來剝離甲狀腺的真被膜，以保護喉返神經.

3.1血管處理技術優化——血管骨骼化移行凝閉離斷法 甲狀腺全切除術對血管的處理要求是十分高的，它本身血管極多，而在手術時傷及到血管會給接下來的手術造成操作困難.為避免這種情況的出現，我院通常采用“血管骨骼化移行凝閉離斷法”.操作最主要的是在血管封閉的狀態下就可以將血管進行分離.從近心端用雙極電凝移行0.4 cm，在遠心端截斷.在臨床實踐中我們發現，甲狀腺動靜脈直徑大多在0.5 cm以下，應用這種方法進行血管的切除，根本不需要再對甲狀腺動靜脈進行結扎.

3.2雙極電凝鑷——精細化微解剖的理想方法在手術過程中，要做到精細化操作不可缺少的就是雙極電凝鑷.應用它給手術帶來了很大的便利.它的優點包括，雙極電凝鑷的電壓和電流都在人身體所能承受的范圍之內，不會對腺體造成任何的傷害；同時在電凝過程中，只在電極的兩端鑷尖很小的范圍內存在電流，操作時不會對周圍的組織有任何損傷；由于電凝鑷的鑷尖非常的尖細，直徑在0.6 mm，因此，非常符合手術的精細化要求；另外電凝鑷只有在有組織的很小區域起作用，如果沒有組織，也就不會有電流的存在，便于操作者精準控制.這些優點的存在都保證了手術精確無誤的進行，給患者帶來希望.

3.3甲狀腺旁腺保護技術——定點精確雙極電凝止血法 在采用甲狀腺全切除手術過程中，保護甲狀腺旁腺是首要解決問題.上位甲狀旁腺和下位甲狀旁腺彼此之間有通路.在手術中要暴露旁腺，并保護對旁腺的血供.甲狀腺的上動脈主要給上位甲狀旁腺供血，下動脈主要給下位甲狀旁腺供血.因此要保護好甲狀腺的上下動脈，使其不要受到損傷.上位旁腺位置相對固定，這時要應用“定點精確雙極電凝止血法”.

3.4保護喉返神經的技術——全程暴露喉返神經①采用甲狀腺全切除術過程中，喉返神經最容易受到損傷.損傷的原因包括以下，醫生在手術時操作不嚴謹細心，使喉返神經受到擠壓，斷離；可能由于在術野有出血點，致使判斷有誤，將喉返神經截斷，造成傷害；同時在本次研究對象中，有病例由于甲狀腺腫塊長在腺體的背側，造成操作困難，使神經誤傷；喉返神經本身的變異性質大［2］，主要指解剖的變異性，由于手術人員沒有掌握到正常的解剖位置，從而造成誤傷［3-4］.喉返神經最容易受到損傷的部位包括環甲膜入喉處，甲狀腺下動脈和神經交叉地方，食管與氣管溝［5］.②在甲狀腺全切除術中，如果采用積極有效的方法來進行預防，這樣可以減低對患者的喉返神經的傷害并促進患者的恢復.預防措施如下，提高醫生的手術操作技巧，操作手法細致精準，能夠對操作部位準確定位；在確定喉返神經的時候盡可能不要使用太過鋒利的器械，以免造成傷害；對于甲狀腺腫塊在腺體的背側時，要求全部喉返神經全部暴露出來，醫生精細操作，切除甲狀腺的同時不傷及神經；進行手術前的各項檢查是十分重要的，對于確定甲狀腺的病變程度有指導意義；正確估計甲狀腺的解剖變異性，準確確定喉返神經的位置，盡量在處理易造成損傷的部位時要格外小心；當在術野范圍內出血時，如果在短時間內不能使出血點出血，這時要找到出血點后直視下雙極電凝凝閉，使出血停止，應沉著對待，切勿傷及喉返神經.

總之，隨著甲狀腺手術理念的進展與新型手術器械在甲狀腺外科手術中的廣泛應用，醫護人員應不斷提高其醫療技術水平，在進行手術時保持嚴謹認真，細心精準的操作態度，使患者的旁腺和喉返神經在操作過程中不受到傷害，對患者的恢復有重要意義.

［1］王炳煌.甲狀腺切除術后功能并發癥的防治［J］.中國實用外科雜志，1997，17（5）：265-267.

［2］趙 俊，孫善全.甲狀腺手術區喉返神經及其分支的應用解剖研究［J］.中華外科雜志，2001，39（4）：317-319.

［3］林建英，楊熙鴻，楊捷生.甲狀腺腫瘤手術中喉返神經損傷的預防［J］.臨床腫瘤學雜志，2002，7（1）：28-29.

［4］鄭宏良，周水淼，李兆基，等.甲狀腺手術解剖喉返神經的意義［J］.第二軍醫大學學報，2000，21（12）：1195-1196.

［5］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2000：817-818.

R736.1

A

2095-6894（2015）11-089-02

2015-09-24；接受日期：2015-10-08

米 林.本科，副主任醫師.研究方向：新型器械在甲狀腺全切除術中的應用.Tel：0992-3288346 E-mail：1194867976@qq.com