治療重型顱腦雙側開顱手術創傷的臨床進展分析

杜振海

（內蒙古包頭市北方醫院神經外科，內蒙古包頭014030）

治療重型顱腦雙側開顱手術創傷的臨床進展分析

杜振海

（內蒙古包頭市北方醫院神經外科，內蒙古包頭014030）

雙側開顱手術是治療重型顱腦創傷的重要方法，對搶救重型顱腦創傷患者能夠起到重要作用，但是雙側開顱手術創傷較大，術后并發癥較多，如雙側顱內血腫、雙側腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹、急性腦膨出、外傷性腦積水等，因而術后需要采取各種治療措施以達到緩解并發癥、促進患者康復的效果.本研究主要分析重型顱腦雙側開顱手術創傷的臨床治療方法和效果，旨在為重型顱腦雙側開顱手術提供借鑒和指導.

重型顱腦創傷；雙側開顱手術；腦腫脹；腦挫裂傷

0 引言

重型顱腦創傷致死致殘率較高，治療效果也較差，雙側開顱血腫清除加去骨瓣減壓術在搶救重型顱腦創傷患者中效果顯著，但雙側開顱手術創傷較大，術后并發癥也比較多，其中腦腫脹等治療較為困難，死亡率也較高［1］.因而要加強對重型顱腦雙側開顱手術創傷的臨床治療.本研究擬對重型顱腦雙側開顱手術創傷的臨床治療進展作出如下綜述.

1 雙側顱內血腫的臨床治療進展

重型顱腦創傷在采用雙側開顱手術后，血腫清除，但是一段時間后部分患者又在不同部位發生血腫，臨床上稱為遲發性顱內血腫.遲發性顱內血腫多發生在重型顱腦創傷手術后，且發病較急，病情較重，如果不及時治療會致殘，甚至病死，其病死率可達3. 4％～71.0％［2］.在雙側開顱手術后，出現雙側顱內血腫的發病機制為：①凝血功能障礙：重型顱腦創傷患者雙側開顱手術后早期表現為高凝狀態，之后繼發為纖溶亢進，高凝狀態下血液黏稠，使血流變緩，從而使腦組織內和腦表面的挫裂傷和破裂血管的微小出血暫時被抑制，從而沒有活動出血，而之后的后纖溶亢進會導致遲發性顱內血腫的發生.②腦血管自動調節功能障礙：重型顱腦創傷手術后，腦組織會受到創傷，腦血管會直接或者間接受到損傷，從而使毛細血管內壓力增加，但是此時顱內壓也會增加，從而導致毛細血管內外壓力差減小，在開顱手術減壓后，壓力差增大，從而使血液從不穩定的血管壁滲出，從而形成新的血腫.③壓力填塞效應消失：重型顱腦創傷在雙側開顱手術減壓后，壓力填塞效應有明顯減輕甚至消失，從而導致顱內壓降低或者顱內容物移位，從而使破損的腦膜血管和橋靜脈等再出血［3］.

對于重型顱腦創傷患者行雙側開顱手術需要注意以下幾點以減少雙側顱內血腫的發生：①在雙側開顱手術前要對患者進行充分評估，辨別腦區域可能存在隱匿的小的硬膜下出血、硬膜外出血和腦挫裂傷，并做好遲發性顱內血腫的準備，再把握合適的手術時機，如果沒有特殊情況應該盡量推遲手術時間，臨床上一般在3～24 h內手術，除非患者生命受到威脅方可立即進行手術；②雙側開顱手術中要充分減壓，但是要避免過快減壓，在手術過程中要逐漸剪開硬腦膜，清除顱內血腫后再對顱內壓梯度降低，要盡量保持腦灌注壓的穩定，從而減少遲發性血腫的發生；③在雙側開顱手術后要應用顱內壓監測，從而及時發現顱內壓的異常升高，對頭顱CT及時復查，而且要明確是否有血腫和血腫的類型，如果存在遲發性顱內血腫，果斷采取二次手術，再實施一次血腫清除術［4］.

2 雙側腦挫裂傷的臨床治療進展

外側裂作為腦的幕上結構重要功能區和脆弱區，側裂靜脈叢及其導靜脈在此匯流，術后損傷會導致顱內壓急劇升高，如果外側裂區血管撞于蝶骨嵴，會使血管自主調節功能受損，血管急性擴張，腦血流量急劇增加，從而產生腦腫脹，如果側裂區域血管進一步受壓，會導致腦挫裂傷區域局部出血，引起血管栓塞.

對于術后雙側腦挫裂傷的治療，目前唯一有效的手段就是及早手術［5］.及早手術能夠及時阻斷顱內高壓的惡性循環，可采用去大骨瓣減壓和充分內減壓手術，對側列血管及時保護，并加強患者的繼續脫水和保守治療等綜合治療.對于右側腦挫裂傷患者，要充分切除額顳葉水腫壞死組織，以達到減壓效果；對于左側腦挫裂傷患者，要充分切除顳下回、顳極，清除水腫壞死的額葉前份，根據手術減壓效果，及時對側顳葉減壓.對于外側裂區血管的保護，可在術中采用小功率電凝止血，對于側裂區血管出血可采用可吸收止血紗布貼敷止血，而且在進行內減壓時要保留外側裂區血管0.5 cm范圍內的腦組織，以保持側裂血管的良好支撐.對于重型顱腦創傷患者雙側開顱手術后腦挫裂傷的治療難度比較大，而且患者死亡率較高，目前臨床上主要是通過去大骨瓣、內減壓和手術中側裂區血管的保護、術后綜合治療等手段進行防治［6］.

3 彌漫性腦腫脹的臨床治療進展

重型顱腦創傷雙側開顱術后腦腫脹可分為兩種，一種是術前即有腦腫脹，術后繼續腦腫脹；一種是術前未見明顯的腦腫脹，術后繼發腦腫脹.腦腫脹發生機制如下：外力會使中腦網狀結構、橋腦藍斑、丘腦和下丘腦等血管運動中樞受到損害，導致腦血管自動調節功能喪失后麻痹，從而導致腦血管擴張，腦容量也明顯增加，腦組織出現膨脹，最終腦體積增大；此外，重型顱腦創傷手術后，也會有多種化學介質的釋放，作用于腦干血管運動中樞，從而導致腦血管擴張［7］.

彌漫性腦腫脹治療的關鍵在于早期積極降低顱內壓，改善腦灌注壓，從而減輕繼發性腦損傷.開顱手術后顱內壓的調節主要是通過腦血流量和腦脊液含量的增減，其中對腦血流量的調節較難控制，目前主要是依靠腦脊液的減少來實現.研究表明，腦脊液形成的源頭在側腦室，從側腦室進行穿刺，釋放少量的腦脊液會有效降低顱內壓，從而改善患者預后.控制性腦室外引流治療是目前改善彌漫性腦腫脹患者預后的有效方法，能夠直接有效的降低顱內壓，提高腦灌注壓，從而進一步阻斷腦缺氧-腦水腫-顱內高壓的惡性循環，改善腦水腫，而且能夠有效引流腦脊液中的炎性介質，從而減少繼發性腦損傷的產生［8］.

4 急性腦膨出的臨床治療進展

重型顱腦創傷患者由于會出現組織壞死、顱內積水等，因而需要開顱清除血腫和大骨瓣減壓，但是雙側開顱手術對患者造成的腦膨出會比較常見.研究表明，雙側開顱手術中去除骨瓣是引發腦膨出的重要原因［9］.由于患者腦損傷會造成大腦血管損傷和血流高壓刺激紊亂，從而會造成調節中樞結構功能的破壞，腦血管運動中樞也會受到麻痹，腦充血和顱內壓升高會即可發生，使得腦血流循環受阻，造成腦腫脹，而且釋放的多種化學介質會擴張腦血管，從而造成急性腦膨出［10］.

對于發生急性腦膨出的患者，要仔細分析急性腦膨出的病因，采取針對性的措施加以治療.在手術過程中要密切關注血壓，通過換氣等有效控制患者的血壓，保持血壓穩定，使其收縮壓維持在90 mmHg；對于病情嚴重的患者要采用一定劑量的硫噴妥鈉，必要時對膨出的腦組織強行切除，并且切除非功能區域，術后有效減壓.

5 外傷性腦積水的臨床治療進展

重型顱腦創傷雙側開顱手術后外傷性腦積水也是常見并發癥，主要是蛛網膜下腔出血和腦室積血造成［7］：①蛛網膜下腔出血會造成紅細胞堵塞蛛網膜絨毛，而且血性腦脊液也會對腦膜產生強烈的刺激，造成炎癥反應，使軟腦膜和蛛網膜產生黏連，引起腦脊液吸收障礙；②腦室內血凝塊和降解產物會沉積在中腦導水管和顱底腦池，造成腦脊液通路受到阻礙［11］.

控制性腦室外引流治療會充分引流血性腦脊液，而且消除腦脊液循環通路的積血和化學介質，防止紅細胞阻塞.蛛網膜絨毛在一定程度上減少了紅細胞和紅細胞溶解釋放的有害物質對軟腦膜的刺激，從而減輕無菌性腦膜炎的發生，最終減少腦積水發生率［12］.

6 結語

雙側開顱血腫清除術和大骨瓣減壓術是治療重型顱腦創傷的重要手術方法，在臨床上應用比較廣泛，但是術后會造成雙側顱內血腫、雙側腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹、急性腦膨出、外傷性腦積水等，因而要采取必要的措施加以防治，不同的并發癥采取不同的治療方法，從而改善患者預后，促進患者早日康復.

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R651.1

A

2095-6894（2015）11-133-02

2015-09-02；接受日期：2015-09-19

杜振海.本科，主治醫師.研究方向：神經外科.Tel：0472-5231253 E-mail：1043237139@qq.com