宮頸癌三維近距離治療的研究進展

曹國書，冉　立，肖　輝，艾　平，宋　陽

（1，3貴州醫科大學，貴州貴陽550004；2貴州醫科大學附屬腫瘤醫院，貴州凱里556000；3湖北省十堰市人民醫院，湖北十堰442008；4貴州省腫瘤醫院，貴州貴陽550000）

宮頸癌三維近距離治療的研究進展

曹國書1，冉立2，肖輝1，艾平3，宋陽4

（1，3貴州醫科大學，貴州貴陽550004；2貴州醫科大學附屬腫瘤醫院，貴州凱里556000；3湖北省十堰市人民醫院，湖北十堰442008；4貴州省腫瘤醫院，貴州貴陽550000）

宮頸癌是全球范圍女性常見的惡性腫瘤之一，其發病率與死亡率均較高，臨床一般采用放化療綜合治療，包括體外放射治療（EBRT）和近距離放射治療（BT），BT是不可或缺的重要部分，它借助宮頸原發灶照射能夠極大提高宮頸癌局部控制率，在一定程度上保護正常組織.因此，本研究主要從近距離治療時放射源開發及應用，重建三維后裝施源器與宮頸癌三維近距離治療研究進展三方面進行綜述，旨在為日后臨床治療提供科學指導，改善患者病情，提高患者的生活質量.

三維；后裝治療；宮頸癌；進展

0 引言

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，據相關調查［1］顯示，全球每年存在約47萬宮頸癌新發病者，而死亡例數達到23萬，由此，加強宮頸癌防治和治療對提升女性生存質量意義重大.三維近距離治療以影像（CT/ MRI）為基礎，對靶體積給予處方劑量，對靶區和危及器官給予劑量體積直方圖（dose volume histogram，DVH）評估，從而在立體空間實現對腫瘤、淋巴結引流區、周圍正常組織和重要器官精確的劑量分布，是近些年研究的熱點.在宮頸癌根治性放射治療中，近距離放射治療（brachytherapy，BT）對治療效果影響極大，患者是否進行BT其局部控制率差距可達20％［2］.為此，本研究從放射源開發及應用、重建三維后裝施源器與宮頸癌三維近距離治療的研究進展情況進行綜述，現報道如下.

1 放射源開發及應用

對患者腔內進行近距離治療優勢在于不僅能夠減少醫護人員輻射度，而且可有效提高治療效果，改善患者病情.137Cs半衰期為30年，劑量率穩定，主要應用于低、中劑量后裝機；192Ir屬于高劑量類后裝源，由于其便于防護與生產，且具有治療時間較短、效果佳及體系成熟等優勢，成為臨床最常用腔內核素，亦為目前國內廣泛使用后裝類放射源，但是由于各種原因不能經常換源、劑量率變化大.252Cs放射性生物效應較高，能夠強效殺滅腫瘤細胞，具有較短治療時間與快速消退腫瘤等優勢，有利于取得顯著治療效果，促進患者生存率提高，但是放射源昂貴［3］.

2 重建三維后裝施源器

重建三維后裝施源器指于臨床宮頸癌后裝治療過程中，三維后裝（圖像引導近距離的放療技術）因其治療優勢逐漸取代傳統的二維后裝（X射線為基礎），施源器幾何形狀通過三維圖像獲得，且將其引入治療計劃中的過程.考慮后裝治療劑量具有陡峭梯度，且重建時誤差能夠使靶區與危及器官大劑量出現偏差，因此應加強對重建三維后裝施源器重視度，從而使重建時誤差減少，達到靶區覆蓋面提高與危及器官受照量減少的目的.此外，臨床對放療設備與成像參數選擇需綜合考慮幾何形狀、劑量計算、成像及重建施源器等元素互相作用，以促進三維后裝治療宮頸癌實現，取得顯著療效.

3 宮頸癌三維近距離治療研究進展

3.1圖像引導近距離治療 伴隨影像學技術發展，三維近距離治療技術取得顯著進步，其中包括FDGPET、MRI與CT引導的近距離治療.歐洲放射治療及腫瘤學會婦科近距離放射治療組（GYN GEC-ESTRO）對可供交流三維圖像近距離治療基本概念與限定術語進行定義，推薦應用MRI勾畫靶區，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV，區分診斷時的GTVD、CTVD和BT時CTVB、GTVB，提議按照腫瘤負荷與復發危險度將CTV定義高危CTV（HR-CTV）、中危CTV（IR-CTV）和低危CTV（LR-CTV）.

以CT作為基礎三維近距離治療可以經腫瘤靶區形狀與走勢于三維方向優化設計近距離規劃，有利于準確給出靶區與危及器官劑量，較好解決二維后轉系統難以準確評估具體劑量分布的情況，且于腫瘤靶區的劑量提高同時，對直腸與膀胱受照劑量無明顯提高［4］.葉偉軍等［5］研究結果表明：通過CT引導下三維后裝治療，1～3個月宮頸癌患者腫瘤完全緩解率高達93.48％，3年局部控制率為86.96％，3年遠處轉移率是17.39％，3年總生存率是89.13％，且未出現3級以上治療相關合并癥.提示：以CT作為基礎三維后裝治療無論于劑量分布還是臨床療效方面均存在明顯優勢，有利于患者生存率提高.MRI因對組織分辨率高，使正常組織和靶區周圍器官照射量減少，在圖像引導下進行后裝治療能夠有效提高腫瘤治療增益比和局控率［6］.然而Suh等［7］同時指出MRI引導的三維近距離治療由于需適合的特殊施源器，只在20％患者中使用.在國內，CT較MRI設備更普及，且MRI的應用受到經濟、資源等多方面的限制而難以重復進行，因此國內三維近距離治療采用CT定位更為常見并且易于推廣.

3.2三維近距離計劃靶區評估 GYN GEC-ESTRO推薦使用DVH參數描述靶區，常規推薦3D DVH劑量體積效應評估HR-CTVD90至少達到87 Gy可確保局部控制率大于90％.Dimopoulos等［8］多項研究證實了HR-CTV的平均D90是預測局部控制率的最重要的參數，對于D90＞87 Gy的患者，局部復發率為4％，對于D90＜87 Gy的患者局部復發率明顯增加為20％.Schmid等［9］的研究中，局部復發患者的HRCTV的平均D90為77 Gy，未復發患者的HR-CTV平均為95 Gy.然而，即使HR-CTV D90＞87 Gy，若存在低劑量區仍可能導致局部復發；該研究中，85％的局部復發患者的HR-CTV內存在低劑量區（D90＜87 Gy）.因此，除了DVH參數評估外，尚需檢查每一層面的劑量分布，盡量減少低劑量區，降低復發率.

3.3膀胱充盈度與劑量關系 近年來，有關三維近距離治療膀胱充盈度和劑量的研究較少，王瑜等［10］研究結果證明：若機體膀胱充盈，其體積將變大，對小腸于盆腔內下降起到阻止作用，使其本身和小腸受照體積和劑量減少.此外，還有臨床研究顯示：膀胱于充盈情況計劃治療膀胱中位的劑量減少，且膀胱充盈情況下，直腸受量無增加，表明膀胱充溢情況下予以三維后裝治療有利于使膀胱受量減少，從而減少放射性損傷，提高治療效果［11］.

4 結語

近年來，伴隨醫療水平與三維技術發展，三維近距離治療技術取得顯著進步，圖像引導下三維近距離治療能夠有效提高腫瘤治療增益比和局控率，且于宮頸癌治療過程中加強對放射源、施源器、三維后裝計劃評估及膀胱充盈度與劑量關系重視度，可采取相應應對措施，有利于取得良好治療效果，提高患者生存率，從而促進患者生活質量的提高.

［1］郭培培.宮頸癌術后行膀胱功能訓練護理干預的臨床意義［J］.承德醫學院學報，2014，31（5）：410-411.

［2］Han K，Milosevic M，Fyles A，et al.Trends in the utilization of brachytherapy in cervical canner in the United States［J］.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2013，87（1）：111-119.

［3］王中衛，馬秀龍，王亞利，等.局部晚期宮頸癌CT圖像引導下192Ir三維腔內后裝治療劑量體積參數與療效關系［J］.西部醫學，2015，27（2）：196-199.

［4］傅志超，林貴山，李東石，等.CT引導下三維腔內后裝放療在中晚期宮頸癌治療中的臨床應用［J］.實用婦產科雜志，2013，29（9）：707-709.

［5］葉偉軍，曹新平，歐陽翼.局部晚期宮頸癌三維CT引導下加速超分割后裝治療臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2014，21（8）：626-629.

［6］王嘉琪，李 靜，宋海濤.調強放療與三維適形放療聯合腔內后裝放療治療中晚期宮頸癌的對比研究［J］.實用臨床醫藥雜志，2015，19（17）：67-70.

［7］Suh DH，Kim JW，Kim K，etal.Major clinical research advances in gynecologic cancer in 2012［J］.Gynecol Oncol，2013，24（1）：66-82.

［8］Dimopoulos JC，Lang S，Kirists C，etal.Dose-volume histogram parameters and local tumor control inmagnetic resonance image-guided cervical cancer brachytherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，75（1）：56-63.

［9］Schmid MP，Kirists C，Nesvacil N，et al.Local recurrences in cervical cancer patients in the setting of image-guided brachytherapy：a comparison of spatial dose distribution within a matched-pair analysis［J］.Radiother Oncol，2011，100（3）：468-472.

［10］王 瑜，曲雅勤，賈曉晶，等.膀胱不同充盈狀態下RapidArc與IMRT對早期宮頸癌靶區劑量的影響［J］.中國腫瘤臨床，2013，40（17）：1064-1067.

［11］毛 睿，何艷芬，齊洪志，等.膀胱充盈狀態對宮頸癌術后調強放療靶區和危及器官的影響［J］.中華實用診斷與治療雜志，2013，27（8）：794-796.

R737.33

A

2095-6894（2015）11-135-02

2015-10-10；接受日期：2015-10-27

曹國書.碩士.E-mail：3169846851@qq.com

通迅作者：冉 立.E-mail：3056873353@qq.com