經皮肺穿刺及內科胸腔鏡肺活檢診斷肺隱球菌病的臨床分析

黃小艷 周燕斌

（1 佛山市順德區第一人民醫院呼吸內科，廣東 佛山 528300；2 中山大學附屬第一醫院呼吸內科，廣東 廣州 510080）

新型隱球菌在自然界當中廣泛存在，同時也可以腐物形式寄生于人類呼吸道內。肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）便是由新型隱球菌感染引起的慢性或者亞急性肺真菌病[1]。隱球菌孢子被吸入到人體之后便會造成肺部感染，進而導致PC。根據相關報道，PC的發病率并不高，免疫功能正常者為0.4～0.9/10萬，免疫功能缺陷者6%～10%[2]。由于PC的臨床特征、影像學檢查結果以及實驗室檢查缺乏特異性，PC在臨床上存在著很高的誤診率和漏診率。本研究回顧性分析了19例PC患者的臨床資料，均經過內科胸腔鏡肺活檢確診。現將有關資料整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年7月至2013年7月廣州中山大學附屬第一醫院進修期間收集的19例肺隱球菌病（PC）患者作為研究對象，對其臨床資料、影像學結果以及實驗室結果等進行回顧性分析。其中，男性12例，女性7例；年齡22～68歲，平均（45.1±6.3）歲；30～50歲患者比例最大，共14例，占73.7%。3例是農民，有接觸土壤史，2例在校大學生，1例有養鳥史，1例有養家禽史。

1.2 研究方法：本研究中所有患者的臨床資料、影像學結果以及實驗室結果等必需資料均保存完整，對所有資料進行回顧性分析。

1.3 活檢方法。活檢方法：14例經CT引導下經皮肺穿刺活檢。患者取仰臥位，將體表定位器置于初步確定的進針部位，借助CT機選擇最佳穿刺點與入路，予1%利多卡因麻醉成功后，選取合適活檢針，根據定位角度和深度進針，當活檢針的針尖位于病灶邊緣內側時即可行活檢，獲取組織標本后予10%福爾馬林溶液中固定送組織學檢查，術后進行CT掃描以排除氣胸可能，術后監測脈搏、呼吸、心率等生命體征。

5例行內科胸腔鏡檢查術。根據胸部CT掃描的結果確定肺活檢的位置。患者取健側臥位，患側在上，術前行人工氣胸術。切口選擇在患側腋部胸壁4～8肋間，尤以6～7肋間最常見。常規皮膚消毒、鋪巾，行局部麻醉術，穿刺部位給予1%利多卡因5～20 mL，切開皮膚9 mm。插入并留置軟性套管針，拔出套管管芯，經套管將內科胸腔鏡送入胸膜腔，行內科胸腔鏡檢查術，可發現病灶組織與周圍正常肺組織顏色不同，獲取病變組織后用10%的甲醛固定后送病理檢查。術后留置胸腔閉式引流管接水封瓶，監測脈搏、呼吸、心率等生命體征。

2 結 果

2.1 臨床表現：患者初診時，12例懷疑為肺癌、肺結核，4例懷疑為肺部腫塊原因待查。臨床表現，發熱9例，其中6例以低中熱（37.5～38.2 ℃）為主；不同程度咳嗽15例，咳血絲痰3例，胸痛6例；未見任何癥狀，因體檢時發現肺部陰影來就診者4例；全部患者均未見肺部哮鳴音和濕啰音。19例患者發生中樞系統感染改變。

2.2 影像學檢查：14例患者病變部位位于下肺，5例位于中上肺。單側病變者13例（左肺8例，右肺5例），雙側病變者6例。節結狀陰影和肺浸潤影是PC患者的常見影像學改變，其中，8例為多發性節結狀陰影、4例為單發性節結狀陰影，陰影位于胸膜下，病灶直徑為10～50 mm，5例病灶內部有小空洞形成（2例伴肺門淋巴結腫大，3例不伴肺門淋巴結腫大）；7例表現為肺浸潤影，大小不定，部分形成實變。

2.3 實驗室檢查：血常規檢查，5例白細胞升高，余者正常；16例患者紅細胞沉降率增高，3例患者正常。19例患者肝腎功能、腫瘤常規均正常，血清G試驗：陰性。19例患者痰涂片和痰培養均未找到真菌。19例患者的人類免疫缺陷病毒抗體（HIV）檢測均為陰性。15例患者免疫功能正常，4例患者免疫功能異常（1例肺癌化療后，1例肝移植術后，2例糖尿病）。

2.4 其他檢查：全部19例患者行肺通氣功能檢查，結果均提示正常；行氣管鏡檢查，氣管、各支氣管直視下管腔內均未見異常。

2.5 診斷方法：19例肺隱球菌病（PC）患者中，14例予CT引導下經皮肺穿刺活檢術，5例為內科胸腔鏡肺活檢，均病理確診為肺隱球菌病（PC）。

3 討 論

Sanfeliee于1894年首次發現新生隱球菌。新生隱球菌是肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）的致病菌，該菌在土壤和鴿糞當中廣泛存在。PC的發病主要是新生隱球菌感染人體呼吸道導致的，其發病機制和人體機體的免疫功能狀態存在一定關聯，若人體機體免疫功能狀態不佳則感染新生隱球菌的風險便會較高[3]。有研究指出，糖尿病、白血病、艾滋病、晚期腫瘤、結節病以及器官移植患者等慢性消耗性疾病是導致新生隱球菌感染進而誘發PC的重要風險因素[4]。但是近期越來越多的研究結果顯示，免疫功能低下的患者不僅好發PC，免疫功能正常的患者也可見PC，但是免疫功能低下的患者PC病情要嚴重于免疫功能正常的患者[5]。根據傳統認識，由于新生隱球菌在土壤和鴿糞當中廣泛存在，所以存在鴿糞及潮濕土壤接觸史者的PC發病率應該較高。但是在本研究中，僅有5例患者存在相關接觸史（3例患者有明確土壤接觸史，2例患者有長期養鳥史），14例患者并未發現相關接觸史。根據臨床經驗，PC發病的高危人群主要包括下述幾種，建議在臨床診斷中給予注意：①艾滋病患者；②器官移植者；③糖尿病患者；④長期使用腎上腺皮質激素者；⑤慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺泡蛋白沉積癥等慢性肺部疾病患者；⑥結節病患者。

由于PC的臨床特征、影像學檢查結果以及實驗室檢查缺乏特異性，因此，PC在臨床上存在著很高的誤診率和漏診率，給醫師的臨床診斷帶來了較大的困難。根據相關報道，PC患者的痰液墨汁染色或培養陽性率非常低，僅為18.8%[6]。所以，目前臨床上診斷PC主要通過病理檢查。作為一項微創診療技術，經皮肺穿刺活檢術是取得病理組織的可靠手段，文獻報道經皮肺穿刺切割活檢其敏感性為80%～98%[7]。內科胸腔鏡可以由呼吸科醫師操作，亦具有很高的安全性和有效性，在肺隱球菌病（PC）的診斷方面具有重要臨床應用價值。在本組病例中有5例病灶與胸膜相連，在內科胸腔鏡直視下進行肺組織活檢，均病理確診為肺隱球菌病（PC），獲取標本的成功率高。總而言之，PC在臨床表現和影像學結果方面缺乏典型性，經皮肺穿刺活檢術簡單、普及率高，是早期確診PC的有效手段，同時隨著內科胸腔鏡的開展，提高對肺外周病變尤其是病灶與胸膜相連的診斷率，相信在不久的將來內科胸腔鏡會成為呼吸科醫師必須掌握且相當實用的診療技術。

[1]蔡志鋼.超聲引導下經皮肺穿刺活檢術對肺隱球菌病的診斷價值[J].醫學理論與實踐,2013,26(4):436-437.

[2]孫德彬,陸書生,呂素珍.肺隱球菌病20例臨床分析[J].浙江實用醫學,2008,13(3):181,185.

[3]俞同福,徐海,宗敏,等.肺隱球菌病CT導向下經皮穿刺活檢的診斷價值[J].醫學影像學雜志,2010,20(9):1297-1299.

[4]汪金林,曾運祥,李時悅.經支氣管肺活檢在肺隱球菌病診斷的作用(附40例分析)[J].中國內鏡雜志,2009,15(2):195-198.

[5]陳偉文,王志剛,葉曉藝,等.CT引導下經皮肺穿刺活檢術對肺隱球菌病的診斷價值[J].臨床肺科雜志,2009,14(2):164-166.

[6]周杰.10例肺隱球菌病的臨床分析[J].中國防癆雜志,2011,33(8):496-499.

[7]Tsukad A,Satou T,Lwashima A,et al. Diagnostic accurarcy of CT-guide automated needle biops of lung nodules[J].AJR,2000,175(1):239-243.