急性有機磷農藥中毒致中間綜合征的臨床分析與前瞻性研究

張 妍

（遼寧省遼陽市中心醫院ICU病房，遼寧 遼陽 111000）

急性有機磷農藥中毒致中間綜合征的臨床分析與前瞻性研究

張 妍

（遼寧省遼陽市中心醫院ICU病房，遼寧 遼陽 111000）

目的探討中間綜合征的臨床特點、診斷與治療。方法回顧性分析56例中間綜合征的臨床資料。結果本組中間綜合征持續10～34 d，平均16 d，病死率21.43%。結論中間綜合征病因尚未明確，目前尚無特效治療，發生率、病死率均較高，早期診斷與治療對改善預后有重要臨床意義。

急性；有機磷農藥中毒；中間綜合征；療效分析

中間綜合征是急性有機磷中毒的一種臨床類型，近年發病率有逐漸提高的趨勢，一旦出現呼吸肌麻痹、呼吸驟停有較高病死率。目前對中間綜合征無特效預防及治療方法，必需提高警惕性，力爭及時診斷和及時治療[1]。本院從2012年1月至2014年10月收治中間綜合征56例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本院2012年1月至2014年10月收治有機磷中毒564例，其中并發中間綜合征56例，發病率9.92%。其中男18例，女38例，年齡19～65歲，平均35歲。甲胺磷中毒28例，樂果中毒18例，敵敵畏中毒10例。重度中毒46例，中度10例。自服毒后20 min就診20例，2 h內就診26例，2 h后就診10例，最遲就診者為農藥中毒70 h后由外院轉來。

1.2 臨床表現。中間綜合征出現時間：最早出現于急性中毒9 h后，最晚者95 h后，9～72 h 后32例，73～95 h 后24例，平均42 h。臨床癥狀：患者首發癥狀為咽部異物感（32例）、聲音嘶啞（20例）、轉頸抬頭困難（16例）、胸悶（14例）、呼吸困難（10例）、張口吞咽困難（12例）、復視（4例）。患者出現首發癥狀后相繼出現四肢肌力減弱、呼吸淺促，嚴重時表現為呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。查體：腦神經麻痹體征（多發生于3～4、5～6對腦神經），肢體肌力減弱至3級左右，多有腔側反射減弱或消失、呼吸音減弱、呼吸急促等表現，出現呼吸肌麻痹時若未得到及時搶救，可出現缺氧、呼吸驟停、昏迷，甚至死亡。

1.3 實驗室檢查：56例中間綜合征患者中，膽堿酯酶活力為0～350 IU/L，平均（186.4±47.15）IU/L（正常值為＞500 IU/L）。

1.4 方法：全部患者入院后即予清水1～3萬毫升洗胃，并保留胃管每天洗胃1～2次，連續2～3 d。阿托品靜脈注射，首次劑量5～20 mg，平均8 mg，以后每5～30 min注射1次，直到阿托品化后逐漸減量，達阿托品化所需阿托品總量為65～780 mg，平均為230 mg。中間綜合征期間使用阿托品總量400～1520 mg，平均611 mg。全部患者使用解磷定，每日2～6 g分1～2次靜脈滴注，用藥3～7 d，平均總量為19.2 g。患者發生胸悶、氣促、發紺后即予吸氧、使用氟美松（每天10～60 mg）靜滴或分次靜注，其中34例需氣管插管，12例需氣管切開。

2 結 果

本組56例中治愈44例，占78.57%，死亡12例，病死率21.43%。持續時間：腦神經障礙持續平均5 d；其次是屈頸肌，平均7 d；呼吸肌恢復最晚，持續10～34 d，平均16 d，最遲2例34 d才恢復。

3 討 論

中間綜合征是有機磷農藥中毒的一種臨床類型，即在急性有機磷農藥中毒膽堿酯酶危象消失后和遲發性神經病出現之前的一組以肌無力為突出表現的綜合征[2]。本組中間綜合征病例占同期有機磷農藥中毒的9.92%，與國內文獻報道的7.6%～13.8%基本相近[3]。近年來中間綜合征發病率有逐步提高的趨勢，可能是對該病的認識和警惕性有所提高有關。引起中間綜合征的有機磷農藥多系二甲氧基類化合物，多屬于高毒或中等毒有機磷化合物[4]，國內多見于樂果、氧樂果、對硫磷等中毒。本院收治的中間綜合征56例中，有28例由甲胺磷引起的最高，占50.0%，與國內文獻不符，可能是因為與當地農民常用甲胺磷農藥有關。

急性有機磷農藥中毒后，根據出現以肌無力為突出表現的癥狀、體征、出現時間、全血膽堿酯酶持續降低，診斷中間綜合征一般不困難，但要注意與下面疾病鑒別：①有機磷農藥中毒反跳：反跳多有清除毒物不徹底、阿托品及膽堿醋酶復能劑停藥過快或過早等誘因，多發生在病程的第2～8天，在農藥中毒經過治療癥狀明顯好轉后，重新出現膽堿醋能癥狀，但無腦神經麻痹現象，加大阿托品治療有效。②中樞性呼吸衰竭：中樞性呼吸衰竭提示中樞神經系統損害嚴重，多出現昏迷、呼吸節律改變、病理反射征陽性等腦水腫表現，患者先有腦水腫、神志改變，后出現呼吸節律改變。而發生中間綜合征時患者神志大多清醒，出現呼吸無力、呼吸運動減弱，但呼吸節律正常，后因缺氧可出現昏迷、腦水腫，經及時搶救后神志轉清，但無自主呼吸仍可持續。③遲發性周圍神經病：多在有機磷中毒2～3周發生，多為肢體遠端感覺異常或肌無力，不累及腦神經、呼吸肌，恢復需6～12個月。中間綜合征的發病機制尚未闡明，一般認為是乙酰膽堿酯酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內的大量乙酰膽堿酯能持續作用于突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導致神經肌肉接頭處傳遞障礙而出現骨骼肌麻痹[5]。

Benson等[6]認為中間綜合征的發生與有機磷農藥中毒急性期治療中阿托品和膽堿酯酶復能劑用量不足有關。但本組觀察到發生中間綜合征56例，發生中間綜合征前均達到阿托品化，使用阿托品和解磷定劑量、維持時間也較規范，似與阿托品、解磷定使用無關。發生中間綜合征后，阿托品、解磷定復能劑療效也不佳，如盲目加大阿托品劑量容易引起阿托品中毒，加重呼吸肌麻痹[7]。

中間綜合征的治療主要采用對癥治療，要密切注意觀察患者的呼吸頻率、生命體征、血氣分析及神志等變化，一旦出現呼吸肌麻痹，患者可迅速出現呼吸無力、呼吸停止、缺氧昏迷等表現，則需及時搶救，搶救的關鍵是及時建立人工氣道、進行機械通氣，維持通氣、換氣呼吸功能。本組觀察到肌無力后呼吸肌恢復最晚，肌力恢復平均16 d，最長34 d，患者多需氣管插管或切開接呼吸機，治療上要注意抗感染、保持呼吸道的濕化和加強營養支持治療，在呼吸肌恢復期間，根據患者自主呼吸、血氣分析等情況，鼓勵患者停呼吸機進行自主呼吸訓練。本組發生中間綜合征的患者全部為中度以上中毒，病程中多合并中毒性心肌炎、呼吸循環功能衰竭、中毒性腦水腫、腎功能衰竭等兩種或多種器官功能衰竭，更加增加搶救的難度，所以病死率較高（21.43%）。病死率高的另一重要原因是患者經濟上的緣故，本組56例全部來自農村，經濟條件及素質差，檢查、治療受到限制，特別是器官保護和營養支持治療、嚴重感染抗生素的使用等受到限制，影響患者的預后[8]。

中間綜合征的發生率、病死率均較高，所以有機磷農藥中毒后，特別是中重度中毒、膽堿酯酶活性持續降低的患者，如果出現眼球、頸部運動減弱，咳嗽、呼吸、肌反射減弱，說話、吞咽困難等癥狀，應高度警惕中間綜合征。早期診斷、早期治療是提高搶救成功率的關鍵。對于中間綜合征的發生機制、預防和特效治療，亟待進一步研究。

[1]江山,龍克梁,滿克聰.急性有機磷農藥中毒至中間綜合征臨床分析研究[J].中國危重癥急救醫學,2013,25(2):91-93.

[2]Senanyake N,Karalliedde L.Neurotoxic effects of rganophosphorus insecticides.An intermediate syndrome[J].N Engl J Med,2013, 343(7):761-762.

[3]戴耀曾,孫杰.急性有機磷農藥中毒遲發性呼吸衰竭16例臨床分析[J].中國工業醫學雜志,2013,27(1):26-27.

[4]Wadia RS.Showing results for a modified search because your search retrieved no results[J].J Neurosurg Neurol Neurosurg Psychiatry,2013,84(9):841-847.

[5]王立軍.急性有機磷中毒致中間綜合征特點及治療[J].中華內科雜志,2013,42(11):785-786.

[6]Benson BJ, David T, Matilda M, et al.Is the intermediate svndrome in organgophosphate poisoning the result of insufficient oxime therapy[J].Toxicol Clin Toxicol,2012,50(3):347-349.

[7]虞炳慶,史雷忠,劉保群.急性有機磷中毒中間綜合征的機械通氣治療[J].內科急危重雜志,2013,19(1):10-11.

[8]慕容洋洋,蘇克婉,江寧.急性有機磷中毒致中間綜合征的臨床分析研究[J].中國急救醫學,2013,33(3):161-163.

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1671-8194（2015）02-0150-02