耳內鏡輔助下乳突根治術45例分析

楊雪華 馬文新 黃曉陽 張春業 郭自奇

（河南省安陽地區醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 安陽455000）

耳內鏡輔助下乳突根治術45例分析

楊雪華 馬文新 黃曉陽 張春業 郭自奇

（河南省安陽地區醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 安陽455000）

目的探討經耳內鏡輔助下乳突根治術的療效。方法回顧性分析我科2007年1月至2012年6月收治的45例中耳膽脂瘤患者，均行耳內鏡輔助下乳突手術治療，徹底清除病灶，術后耳內鏡輔助隨訪。術后對其臨床療效進行觀察。結果所有患者隨訪6個月～3年，全部治愈，無復發。結論采用耳內鏡輔助下治療膽脂瘤中耳炎，術中應用耳內鏡易于觀察顯微鏡不易觀察到的部位。完全清除膽脂瘤，治愈率高，不易復發，是目前比較理想的治療方法。

耳內鏡；膽脂瘤；中耳炎；乳突根治術

顯微鏡下進行乳突根治術是一種徹底清除中耳乳突內病變的經典方法，手術使外耳道鼓竇、鼓室及乳突腔形成一開放的大的術腔，手術目的在于徹底清除病變達，盡可能聽力重建，力求干耳。然而以往在顯微鏡下行經典的乳突根治手術，雖然治愈率較高，但由于部分病灶清除欠徹底，術腔引流不通暢，術后仍有不少患者長期流膿。2007年1月至2012年6月收治的45例中耳膽脂瘤患者，均行耳內鏡輔助下乳突手術治療，徹底清除病灶，術后配合耳內鏡輔助隨訪，取得了良好的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2006年6月至2012年12月，40例慢性化膿性中耳炎住院患者，男24耳，女16耳，均為膽脂瘤型，術前患者均行純音測聽、聲阻抗、常規CT檢查，咽鼓管功能檢查，其中中后鼓室膽脂瘤7例，鼓竇及上鼓室膽脂瘤6例，上鼓室及鼓竇入口膽脂瘤15例，后鼓室乳突膽脂瘤12例，均行耳顯微鏡輔助下乳突根治術，術后定期換藥，常規行顳骨CT檢查，跟蹤隨訪6個月～3年，選用耳內鏡為浙江桐廬生產的0°、30°、70°，2.7、4 mm硬質耳內鏡，手術均在全麻下進行，先用手術顯微鏡直視下清理病變，然后再用耳內鏡輔助清理殘余病變。

1.2 手術方法：顯微鏡下取常規耳內切口，做鼓耳道皮瓣，常規行乳突根治術，包括經典乳突根治術及改良乳突根治術，清理顯微鏡直視下可見的病變組織，然后用上述角度耳內鏡對容易殘留病變的地方進行清理，對上鼓室、后鼓室、面隱窩咽、鼓管上隱窩與上鼓室之間的氣體通道清理，根據不同情況行一期成型，完璧式或開放式乳突根治術。所有患者均進行定期隨訪。

2 結 果

所有膽脂瘤患者均行乳突根治手術，包括經典的及手術后行耳內鏡檢查、顳骨CT檢查及純音測聽，用耳內鏡下清除不易清除病變組織，病變均能清除干凈。 聽力水平： 行鼓室成形術的20耳，聽力提高10～25 dB，平均15 dB。

3 討 論

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科一個常見的疾病，膽脂瘤型中耳炎是慢性化膿性中耳炎的一個類型，雖然不像惡性腫瘤一樣無限增殖，但它可以引起骨質破壞，并侵蝕中耳及內耳的結構，引起嚴重的顱內并發癥、聽力下降、前庭功能障礙等，嚴重危害人類健康。一經診斷為膽脂瘤型中耳炎，就立即行手術治療。手術的主要目的是預防并發癥，盡可能提高聽力，干耳、停止流膿。

經典乳突根治術是一種徹底清除中耳乳突內病變組織，并通過切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放的空腔手術[1]。 該手術方式可使聽力遭到該嚴重破壞，故手術方式僅適用于骨質破壞范圍較大的膽脂瘤型中耳炎、合并感音神經性聾或某些顱內外并發癥者，以及咽鼓管功能無法恢復者。

隨著耳顯微外科技術的迅速發展，在清除中耳病變的同時，要保存甚或提高聽力，即是改進式或改良式乳突根治術，圍繞改良式乳突根治有了較多的探索，但前提便是完全清除中耳內的病變，特別是膽脂瘤。如果清除不干凈，將導致手術失敗，二次手術等，給患者帶來身體和經濟上的負擔。不完整去除病變則對下一步進行聽力提高手術意義不大。

針對改良式乳突根治術不同的手術方法。完壁式或完橋式乳突根治術取后鼓室或聯合入路，在完整清除病變的同時保證外耳道后壁及鼓溝的完整性，并在此基礎上施行鼓室成形術。膽脂瘤型中耳炎手術后復發率較高，特別是完壁式手術。Nyrop等根據長期觀察結果，報道其復發率高于50%[2]。

首次手術不徹底或術后引流不暢是膽脂瘤復發和殘留的主要原因。乳突根治復發的因素與下列有關：乳突腔尤其是竇腦膜角及乳突腔處蜂房未清除完全，面神經嵴過高導致引流不暢，面神經隱窩和鼓室竇未開放，后鼓室未完全開放，有的病變廣泛，侵及巖尖、骨迷路或內聽道的病變，導致膽脂瘤病變殘留，此時經過傳統顯微鏡不能完全清除病變的情況下，可以選用耳內鏡進行輔助治療，清除病變，人們一直在圍繞這一問題進行探索。有學者報道用耳內鏡進行輔助治療，可明顯降低其復發率[3]。 中耳后鼓室也常常是炎性病灶和膽脂瘤的隱匿部位。后鼓室包括面神經隱窩和鼓室竇兩部分，對于這樣隱匿的部位，傳統耳顯微鏡很難完全觀察得到，甚至有時改變患者體位及頭位也不能探及，更不能把病變完整去除，這樣就直接影響患者預后。另外咽鼓管上隱窩也屬于一個相對比較匿的解剖部位，亦是炎性病變及膽脂瘤等病變的好發隱匿部位，同時研究認為，咽鼓管上隱窩與上鼓室之間的氣體通道阻塞可能是膽脂瘤發病的一個重要因素[4]。所以，術中去除齒突骨質或膜性閉鎖、徹底開放咽鼓管上隱窩，使之與上鼓室相溝通，是防止術后膽脂瘤復發的重要手段。

幾十年來，耳手術顯微鏡經過不斷地更新換代，在耳科手術中發揮著非常重要的作用，其優缺點顯而易見。傳統顯微鏡下觀察有深度感和雙目感，立體感較強，放大倍數可臨時調節，但術者僅能看到物鏡軸線正前方的結構，有一定盲區，有時需要反復調整顯微鏡角度和患者頭部體位，對外耳道狹窄病例則不能完全窺及鼓膜全貌，耳內鏡便彌補了這一缺點，鼓室全貌幾乎都能窺及。但存在傳統顯微鏡下，特別是對于后鼓室、鐙骨及其周圍結構不能給予充分暴露，部分患者咽鼓管的暴露比較困難。耳內鏡可以很好地彌補顯微鏡這一缺點。能很好地觀察中耳結構，放大影像、多個角度觀察等，這樣可以做復雜耳科手術。盡管耳內鏡有那么多優點，但不能完全取代傳統，耳內鏡仍有缺點比如：深度感覺沒有、單手操作、無血環境、不斷清理鏡面、要求培訓、設備費用增加等。

綜上所述，筆者認為耳內鏡在乳突根治手術中能窺見手術顯微鏡的“盲區”，是一種安全、實用及微創的技術，在徹底清除中耳隱匿性病變特別是完全清除膽脂瘤方面有重要使用價值，值得推廣。

[1]Yung MW.The use of rigid endoscopes in cholesteatoma surgery [J].J Laryngol Otol,1994,108(3):307-309.

[2]Nyrop M,Bonding P.Extensive cholesteatoma:Long-term results of three surgical techniques[J].J Laryngol Otol,1997,111(5):521-526.

[3]Thomassin JM,Korchia D,Doris JMD.Endoscopic-guided otosurgery in prevention of residual cholesteatomas[J].Laryngology,1993, 103(12):810-814.

[4]姜學鈞,魏宏權,惠蓮,等.膽脂瘤中耳炎與咽鼓管上隱窩[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(7):491493.

R764.22

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1671-8194（2015）02-0181-02