臨床藥師在ICU開(kāi)展全程化藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與探討

孫玉龍

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

臨床藥師在ICU開(kāi)展全程化藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與探討

孫玉龍

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

目的通過(guò)ICU專(zhuān)職臨床藥師參與藥物治療的1例案例分析，探討ICU臨床藥師在參與重癥患者藥物治療中如何為患者提供全程化藥學(xué)服務(wù)。方法利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，結(jié)合患者的臨床實(shí)際情況，與醫(yī)師、護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)，提出患者的用藥建議，解答醫(yī)師和護(hù)士在用藥過(guò)程中存在的迷惑。結(jié)果通過(guò)醫(yī)師與藥師的配合，可以使患者的藥物治療取得理想的結(jié)果。結(jié)論ICU臨床藥師可以成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要組成部分，臨床藥師參與藥物治療，可以提高藥物治療效果并且可以顯著提高患者的用藥安全。

全程化藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師；重癥醫(yī)學(xué)；合理用藥

2006年廣州中山三院首先發(fā)現(xiàn)亮菌甲素注射劑致死病例，這就是亮菌甲素事件。調(diào)查得知生產(chǎn)廠家冒用工業(yè)用二甘醇替代藥用丙二醇，二甘醇具有強(qiáng)烈的腎毒性，事件最后導(dǎo)致13例患者發(fā)生急性腎損害而死亡[1]；刺五加事件，2008年10月5日云南省紅河州第四人民醫(yī)院使用黑龍江省完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的刺五加注射液后首先發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。經(jīng)調(diào)查部分藥品未送達(dá)醫(yī)院前在流通環(huán)節(jié)被雨水浸泡，使藥品受到細(xì)菌污染，事故最后導(dǎo)致3例患者死亡[2]；關(guān)木通事件，自1998年10月起北京中日友好醫(yī)院收治懷疑服用龍膽瀉肝丸至腎損害的100多例患者。與此同時(shí)，北京東直門(mén)醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院等亦多有此類(lèi)病例報(bào)告，隨后引起國(guó)家藥監(jiān)局的重視。調(diào)查得知龍膽瀉肝丸含有一味常用中藥－關(guān)木通，具有清熱利濕的作用，曾被臨床廣泛使用，其后發(fā)現(xiàn)關(guān)木通所含馬兜鈴酸有嚴(yán)重的腎毒性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，此藥引起的腎損害人數(shù)在10萬(wàn)人左右[3]；辛弗事件，2006年7月24日青海省西寧市醫(yī)院部分患者使用安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗”注射液）后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、過(guò)敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀。經(jīng)調(diào)查得知生產(chǎn)廠家未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，無(wú)菌檢查和熱原檢查均不符合規(guī)定，最終導(dǎo)致悲劇的發(fā)生[4]。回顧近些年的藥害事件，我們發(fā)現(xiàn)他們都有這樣的共同特點(diǎn)，那就是每起事件多發(fā)生在住院患者用藥后，因此，慘痛的后果強(qiáng)烈要求我們醫(yī)院藥師關(guān)注用藥安全并對(duì)患者實(shí)施全程化的藥學(xué)服務(wù)。

何謂藥學(xué)服務(wù)？藥學(xué)服務(wù)的概念最早產(chǎn)生于20世紀(jì)90年代的美國(guó)，其產(chǎn)生的背景為1971年美國(guó)有14萬(wàn)人由于藥品不良反應(yīng)而死亡，有100萬(wàn)人住院接受治療；而1987年的藥品不良反應(yīng)導(dǎo)致1.2萬(wàn)人死亡，1.5萬(wàn)人接受治療，專(zhuān)家估計(jì)這一數(shù)據(jù)可能僅占實(shí)際數(shù)的10%。用于與藥物相關(guān)的病死率和發(fā)病率的費(fèi)用每年高達(dá)70億美元[5]。如何有效地預(yù)防藥源性疾病成為美國(guó)衛(wèi)生部門(mén)的一個(gè)重大課題，美國(guó)衛(wèi)生部門(mén)意識(shí)到藥品對(duì)健康的影響，不僅取決于藥品本身的作用，而且涉及使用過(guò)程的是否合理，因此，藥師不僅要提供質(zhì)量合格的藥品，更應(yīng)保障安全、合理的使用藥品。于是藥學(xué)服務(wù)的概念就這樣產(chǎn)生了。中國(guó)隨后也接受了它。藥學(xué)服務(wù)就是藥師應(yīng)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)向公眾（包括醫(yī)師、護(hù)士、患者及其家人）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，從而改善人類(lèi)的生活質(zhì)量[6]。全程化藥學(xué)服務(wù)就是患者踏進(jìn)醫(yī)院那刻起，在用藥前、用藥過(guò)程中及用藥后就應(yīng)享有的藥學(xué)服務(wù)。具體包括在患者用藥前，醫(yī)院藥師要對(duì)患者進(jìn)行用藥宣傳及必要的教育，如了解患者既往用藥史、藥物過(guò)敏史；用藥過(guò)程中，藥師應(yīng)教育患者按時(shí)用藥的必要性和重要性，讓患者明白自己對(duì)幫助獲得理想的治療結(jié)果負(fù)有責(zé)任，提高患者的用藥依從性。還應(yīng)向患者交代有關(guān)藥物所帶來(lái)的利益和可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。告訴患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)急處理方法。用藥結(jié)束后，藥師應(yīng)對(duì)患者回訪，對(duì)藥物治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。住院患者用藥不管是預(yù)防性的還是治療性的，不論何時(shí)何地，全程化藥學(xué)服務(wù)應(yīng)直接面向需要服務(wù)的人群，使治療目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。藥師進(jìn)入臨床實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，可以表明自己在藥物治療監(jiān)控方面的能力，逐漸改變以往醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)選藥、用藥的習(xí)慣，減少不必要的浪費(fèi)。而重癥醫(yī)學(xué)科的患者，由于疾病本身的嚴(yán)重程度及多合并有臟器功能不全，故藥物的選擇與使用應(yīng)慎之又慎。事實(shí)也證明，由于專(zhuān)職臨床藥師的參與可以減少藥物引起的不良反應(yīng)，為臨床醫(yī)師的用藥起到保駕護(hù)航的作用。筆者目前在ICU做專(zhuān)職的臨床藥師，在工作中筆者深切的體會(huì)到醫(yī)師、護(hù)士、患者對(duì)用藥的關(guān)注度，一件小事至今記憶猶新，一個(gè)由呼吸科轉(zhuǎn)入ICU的慢阻肺患者，由于病情危重，轉(zhuǎn)入ICU后進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，患者血象仍然很高，降鈣素原超過(guò)正常值上線(xiàn)的2倍，抗生素升級(jí)使用勢(shì)在必行，故管床醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑為亞胺培南西司他汀1.0g bid ，此時(shí)管床醫(yī)師問(wèn)bid給藥與q12h給藥有什么區(qū)別？筆者思索后覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題的實(shí)質(zhì)是時(shí)間依賴(lài)性藥物的給藥時(shí)間間隔問(wèn)題，故回答管床醫(yī)師bid給藥包括q12h給藥，時(shí)間依賴(lài)性藥物應(yīng)每日多次給藥，抗菌效果取決于藥物濃度高于最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間，之后與管床醫(yī)師在醫(yī)師辦公室討論關(guān)于給藥時(shí)間間隔與給藥劑量對(duì)治療藥物濃度的影響。筆者在之后的臨床藥學(xué)查房中發(fā)現(xiàn)此患者用藥后體溫趨于正常水平，肺部感染臨床癥狀減輕，抗感染用藥有效，但復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板在持續(xù)降低，用藥5天后復(fù)查血常規(guī)，血小板為40×109/L。此時(shí)筆者考慮可能是亞胺培南西司他汀引起的血小板減少不良反應(yīng)，故提醒醫(yī)師關(guān)注血常規(guī)指標(biāo)，必要時(shí)停藥。醫(yī)師接受了建議。筆者每天跟隨ICU醫(yī)師查房，翻看醫(yī)師的醫(yī)囑，ICU醫(yī)師并不像有些醫(yī)師那樣不論什么感染均聯(lián)合使用幾種廣譜抗生素。他們給筆者的感覺(jué)是選藥謹(jǐn)慎，用藥細(xì)心，這使筆者對(duì)ICU醫(yī)師有了新的認(rèn)識(shí)。其實(shí)他們也需要藥學(xué)方面的知識(shí)，只是由于新技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)師在提高診斷知識(shí)的同時(shí)，限制了在藥物治療方面的精力，需要在藥物治療方面得到幫助。專(zhuān)職的ICU臨床藥師則應(yīng)利用好這樣的機(jī)會(huì)，發(fā)揮自己的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)并獲取藥學(xué)方面的最新知識(shí)提供給臨床，這是所有臨床藥師工作的一部分，自己掌握的知識(shí)有了用武之地，也堅(jiān)定了筆者做好這份工作的信心。

目前我國(guó)將逐漸實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)，管辦分離”，這就弱化了醫(yī)院與藥品的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，醫(yī)院要靠醫(yī)療服務(wù)來(lái)增加效益，這不僅要有服務(wù)意識(shí)，而且要擴(kuò)大服務(wù)的內(nèi)涵，提高服務(wù)檔次，ICU臨床藥師實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)則可以適應(yīng)這種形式的發(fā)展，最重要的是只有提供全程化的藥學(xué)服務(wù)才能真正體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，同時(shí)也滿(mǎn)足了醫(yī)師、護(hù)士對(duì)獲取藥學(xué)方面知識(shí)的需求。全程化藥學(xué)服務(wù)是社會(huì)發(fā)展的必然，作為臨床藥師如何更好的發(fā)揮藥物的治療、預(yù)防作用，保障用藥安全是醫(yī)臨床藥師義不容辭的責(zé)任。千里之行始于足下，臨床藥師的事業(yè)才剛剛開(kāi)始。臨床藥師應(yīng)立足于本職工作，用自己所學(xué)服務(wù)于醫(yī)師、護(hù)士和患者；用自己所感傳遞關(guān)愛(ài)的力量；用自己所為實(shí)踐神圣的希波拉底誓言。

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1671-8194（2015）02-0281-02