芻議從腎論治中風后郁證

宋秀媛 朱云紅 蘇 莉

（山東省青島市海慈醫療集團，266000）

中風后郁證 （post－stroke depression，PSD）是指在腦血管疾病發生后除腦卒中的各種軀體癥狀外，出現以情緒低落、活動能力減退、思維功能遲滯為主要癥狀的一組心境障礙，是腦血管病的常見并發癥之一，屬于繼發性抑郁癥的一種，也可稱為中風后抑郁，在評估和治療過程中容易被忽視。PSD的臨床表現多樣化，多表現為焦慮、易激惹、抑郁、悲哀、自卑、絕望、郁悶、淡漠、空虛、失眠等混合狀態，有的表現為植物神經功能失調，如多汗便秘，甚至出現妄想，如被害、被偷、疑病等；有些則抑郁情緒不明顯，以軀體不適為主訴，如無原因疼痛、疲乏無力、食欲不振、體重下降等。抑郁情緒不僅影響患者的生活質量，同時還影響患者神經功能和軀體功能的康復，而且中風后抑郁患者的死亡率要比非抑郁患者高。Kishi等［1］報道，調查301例急性卒中患者，發現6.6%的患者有自殺念頭，臨床上應引起醫務人員高度警惕。

中醫普遍認為中風后抑郁屬中醫學“郁證”，為中風的合病。中風后抑郁之郁乃是患者中風后出現的氣機不暢，首先由腎虛所致，腎虛則五臟俱虛，氣血運行乏力，故氣機不暢，出現精神不振、憂愁不定、情緒障礙等腦神經功能低下之癥狀，加之中風病引起的生活不便，使之社會功能減退，患者也會憂愁思慮過度，出現郁證的癥狀。歷代文獻對“郁證”記載中提出腎精虧虛相關者甚少。腎虛分為陰虛和陽虛，腎陽不振，血失溫煦而瘀；腎陰虛則津液失充，失于滋潤，腦髓、臟腑失養，虛火蘊蒸，更易煉液成痰，灼血致瘀，從而出現臟腑失調、氣血不暢的變證。如《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”《靈樞·本神》中曰：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安。”指出腎精虧虛，致諸臟不安。《醫學衷中參西錄》中說：“腦為髓海乃聚髓之處，究其本源，實由腎中之精，醞釀化合而成，緣督脈上升而關注于腦。”精辟地闡述了腦、髓、腎之間的關系。《素問·五臟生成篇》中的“諸髓者，皆屬于腦”，《靈樞·海論》中的“腦為髓之海”，都指出了腦由髓匯集而成，說明了髓與腦的關系。《靈樞·經脈》曰：“人始生，先成精，精成而后腦髓生。”腎主骨生髓，腎之精髓還要不斷滋養腦，才能正常發揮其作用。賴真［2］認為本病因多臟虧損，腦髓失養，氣郁痰結，神機失用所致。馬云枝等［3］提出肝腎虧虛，精血暗耗，髓海失養，加之肝失其調達之性，元神失充或受擾，而導致本病的發作。虛多實少，病位在腦，與心肝腎相關。因此，腎虛則腦髓失養，而易發腦病。

腎虛不僅是引起中風病的根本病機，同樣也是中風后抑郁的根本病機。許宏霞等［4］認為中風后抑郁的發病為腎虛導致中風病的發生，進而導致腦的功能失常及氣血、臟腑功能的失調導致郁證，據此確立益腎疏肝、解郁通絡的治法，用頤腦解郁方：刺五加、五味子、郁金、炒梔子、益母草。共觀察40例，治療6周后評價，結果治療組總有效率均優于對照組。謝靜紅［5］用補腎解郁法治療中風后抑郁40例，給予補腎解郁方：生地黃、熟地黃各20g，山藥20g，山萸肉20g，續斷20g，桑寄生30g，醋柴胡15g，白芍20g，當歸20g，川芎30g，蜈蚣3條。每日1劑，水煎分服。對照組予帕羅西汀，每日1次，分別治療6周。治療組改善程度優于對照組，且無不良反應。楊振威［6］用益腎補虛法治療，采用加味地黃湯：熟地黃12g，山茱萸9g，牡丹皮9g，山藥12g，茯苓9g，澤瀉9g。肝氣郁結者加柴胡10g，黃芩9g，郁金9g；氣虛明顯者加黃芪30g，黨參12g；腎陽虧虛者加巴戟天10g，淫羊藿10g；痰熱盛者加制半夏9g，陳皮10g，竹茹10g；陰虛火旺者加知母10g，黃柏10g；心神不寧、失眠較重者加合歡花12g，夜交藤30g，炒酸棗仁15g；瘀血甚者加桃仁10g，紅花10g。每日1劑，水煎200mL，分2次服，連續服用8周。治療后，治療組精神不振、憂郁不暢、不思飲食均有改善，而易怒善哭、失眠多夢、胸悶脅脹、善太息有明顯改善，胸悶脅脹、善太息用藥4周即明顯改善。總有效率82.9%。

迄今為止，PSD發生機制尚不清楚，一般傾向于多因素綜合作用的結果，主要包括生物因素與社會心理因素，與病灶部位、患者的性別、個性、年齡、社會、家庭、卒中后遺癥等有關。中風后抑郁與單純的抑郁癥在發病原因和機制上是不同的，單純的郁證是精神情志改變而引起的，而中風后抑郁是中風病在前，精神情志改變在后。中醫稱精血同源，或肝腎同源。肝為腎之子，肝的氣化有賴于腎精充沛，腎虛則水不涵木，腎陰不足可引起肝陰不足，腎虧水不涵木，無以化生肝血，肝血不足，肝失濡養，則肝木失其調達之性，肝之疏泄功能受損，導致氣機阻滯。腎精充盛亦有賴于肝血的滋養，肝郁日久會導致腎更虛，而血脈受阻，氣血不通。卒中后，腦實質受損，腎精大虧，又加肝氣郁結，形成虛實夾雜之腎虛肝郁，屬本虛標實證，腎精虧虛為本，氣機郁滯為標。故從腎論治、補中寓散、散中寓補、攻補兼施，使腎精得補、肝氣得疏、氣機順達、諸郁自解，能有效減輕中風后抑郁患者的抑郁程度，且療效較好，無不良反應，值得在臨床推廣應用。

［1］Kishi Y，Kosier J T，Robinson R G.Suicidal Plansin Patientswithacutestroke［J］.J Nery Ment Dis，1996，184（5）：274－280。

［2］賴真 .淫羊霍臨床活用偶拾［J］.遼寧中醫學院學報，2001，3（4）：266.

［3］馬云枝，張運克 .舒郁調神湯治療中風后抑郁癥128例臨床分析［J］.時珍國醫國藥，1998，9（5）：389－390.

［4］許宏霞，曹曉嵐 .腎虛與中風后抑郁發病的關系淺析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2007，5（8）：725－726.

［5］謝靜紅 .補腎解郁法治療中風后抑郁40例［J］.中國中醫急癥，2011，5（20）：800－801.

［6］楊振威 .加味地黃湯聯合氟西汀治療腦卒中后抑郁35例臨床報道［J］.中國中醫藥信息雜志，2010，7（17）：7－8.