閉合撬撥復位克氏針固定治療跟骨關節內骨折

秦忠延

(山西省臨汾市第十人民醫院，侯馬043000)

閉合撬撥復位克氏針固定治療跟骨關節內骨折

秦忠延

(山西省臨汾市第十人民醫院，侯馬043000)

跟骨是足部最大的跗骨，在人體負重和行走時起著重要的作用。跟骨骨折是臨床常見骨折之一，約占全身骨折的2%，60%～75%的跟骨骨折累及距下關節面[1]。跟骨關節內骨折如果早期處理不當，可導致嚴重的疼痛、跛行。我院2011年1月～2013年7月采用透視下閉合撬撥復位、多根克氏針固定治療跟骨關節內骨折32例，取得了滿意效果，現報道如下。

一般資料

本組32例(36足)，其中男27例(31足)，女5例(5足)；年齡20～56歲，平均38歲。單側28例，雙側4例，均為閉合性骨折。攝雙足的側位、軸位X線片檢查，均為粉碎性骨折并波及關節面，Bohler角-10°～5°。根據Essex-Lopresti分類法：舌狀骨折16足，關節內壓縮性骨折20足。最早手術時間1 h，最遲12 d，平均8 d。

臨床表現：跌傷后足跟部都會出現不同程度的疼痛、腫脹、皮下瘀斑、活動功能障礙，足跟部較正常側增寬，X線片示Bohler角度變小。

治療方法

手術用具：①直徑3.5 mm、2.5 mm、2 mm克氏針若干；②鋼絲鉗1把；③手搖骨鉆1把；④骨錘1把。

手術操作：患者取側臥位，采取局麻或腰麻，操作在小C型臂X線機下進行。術者取1枚直徑3.5 mm克氏針于跟骨結節上方進針，進針方向與跟骨縱軸成約50°～60°鉆入。助手一手跖屈前足，一手將針尾用力向跖側撬撥，透視機下顯示跟距關節面恢復后，術者用兩手掌用力夾擠跟骨，糾正跟骨寬度，助手在維持撬撥情況下，緩慢屈伸、外翻踝關節，以上兩種手法交替使用，直至骨擦音消失。術者取直徑2.5 mm克氏針，自跟骨結節下方向距骨不同方向置2枚，固定距下關節面骨塊；與跟骨縱軸平行，穿過骨折線達舟骨或骰骨置針1～2枚，活動關節感覺不穩定者加用數枚直徑2.0 mm克氏針固定；透視見針位良好，拔去撬撥針，折彎、剪短針尾，留皮外約1 cm，無菌紗布覆蓋針尾，石膏夾固定。

術后處理：常規抗生素預防感染，抬高患肢，同時根據中醫骨折三期辨證論治，給予活血化瘀、接骨續筋、壯筋骨、養氣血、補肝腎中藥、中成藥調治，促進骨折愈合。6～8周去除石膏外固定、拔除克氏針，根據骨折愈合情況，進行功能康復鍛煉，逐漸負重。

治療結果

術后療效評定按Fernandez評分標準[2]:①工作和日常運動無疼痛；②同健側比較，距下關節活動減少不小于25%；③傷后6個月返回工作崗位；④站立位足跟對線正常；⑤X線表現距下關節形態正常，Bohler角恢復正常。優：上述標準均符合；良:上述標準有1條不符合；可:上述標準有兩條不符合；差:上述標準不符合兩條以上。

本組32例均獲隨訪，隨訪時間最長2年，最短9個月，平均1.1年，骨折均愈合，無1例發生針眼感染。本組優22足，良9足，可4足，差1足。

討論

1.跟骨關節內骨折通常是由高空跌落損傷所致。目前治療方法有多種，包括撬撥復位，克氏針內固定，螺絲釘固定，切開復位鋼板內固定等[3，4]。其治療的目的都是為了恢復Bohler角、跟骨高度、長度及寬度，重建距下關節和跟骰關節面[5]。筆者采用克氏針撬撥復位治療跟骨骨折操作簡單，療效可靠。通過撬撥恢復跟距關節面，從而使Bohler角恢復正常；通過夾擠跟骨，使跟骨粉碎塊復位，充填于撬撥后遺留的空腔內，以恢復跟骨寬度；通過屈伸、外翻踝關節，對跟距關節面進行“磨合”。骨折復位后，在X線監控下行多根克氏針固定，形成類似“棚架”的主體結構，從而起到相應力學固定效果；且克氏針進入骨折對側端，并超過關節固定于距骨、舟骨、骰骨體內，可獲得更大支持力。

2.手術時機的選擇直接影響到術中復位和術后軟組織的恢復。對于就診及時，患足腫脹不十分明顯者，行急診手術；對患足腫脹明顯者，由于局部張力較大，會給復位造成困難，且在夾擠復位過程中，會造成軟組織的進一步損傷，入院后筆者會令其抬高患肢，給予活血化瘀、消腫止痛中草藥，待腫脹消退后，將足自跖屈變為背伸位，觀察足跟外側皮膚，如出現皮紋，則可進行手術。

3.本法可有效防止并發癥的發生。筆者經過臨床長期觀察發現，跟骨骨折后遺疼痛最常見部位是跟骨外側腓骨肌腱起始部位及距下關節。前者為跟骨橫徑增寬和跟腓間距變窄引起，后者為距下關節不平整引起。本方法通過雙手掌相對擠壓跟骨兩側及鋼針撬撥，有效恢復跟骨橫徑和距下關節面，減少術后跟骨骨折后遺疼痛。正如Burdeaux B D[6]認為，跟骨寬度增加和跟距角的喪失同樣重要，許多關節塌陷骨折顯示跟距角丟失很少，由于跟骨寬度增加也會產生嚴重畸形，甚至會產生腓骨肌腱撞擊綜合征。本方法也避免手術切開復位而導致的皮瓣壞死和感染，以及進一步發展轉變為跟骨骨髓炎和足跟部皮膚缺損。相對于跟骨鋼板，克氏針占用空間小，對局部軟組織干擾少，可以減少軟組織的廣泛剝離，降低術后軟組織的并發癥，且骨折愈合后內固定物取出簡單。

通過本組病例療效觀察和臨床分析研究，筆者認為采用閉合撬撥復位，克氏針固定的方法治療跟骨關節內骨折是一種好的選擇，臨床證明本方法創傷小，并發癥少，療效好，值得基層臨床推廣。

[1]黃異飛.跟骨骨折的治療進展[M].中國矯形外科雜志，2002，9(2)：182-185.

[2]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京：北京科學技術出版社，2005.303

[3]梅炯，俞光榮，朱輝，等.Sander IV型跟骨骨折的手術治療[J].中華外科雜志，2004,24(1)：15.

[4]俞光榮，梅炯，朱輝，等.伴有跟骰關節損傷的跟骨骨折[J].中華骨科雜志，2004,24(1)：15.

[5]丁孝意，薛文，汪玉良.跟骨鈦鋼板內固定治療移位跟骨關節內骨折[J].臨床骨科雜志,2005，8(2)：131-132.

[6]Burdeaux B D.Reduction of Calcaneal fracltures by the Mc Rcynold medical approach technique and its experikmental basis.Clin Orthop,1983:177.

2015-03-30)