手術(shù)治療肱骨遠端骨折的療效報道

王 鎮(zhèn) 牛立峰

（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 錫林郭勒 026000）

手術(shù)治療肱骨遠端骨折的療效報道

王 鎮(zhèn) 牛立峰

（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 錫林郭勒 026000）

目的探討應(yīng)用后側(cè)入路及雙鋼板治療肱骨遠端骨折AO分型的A及C型的療效分析。方法對2007年2月至2012年12月在我院經(jīng)過手術(shù)治療并獲得隨訪的22例肱骨遠端骨折臨床研究，按照AO/OTA分型：A型4例。C型18例。結(jié)果采用Jupiter肘關(guān)節(jié)評分評價術(shù)后功能情況，A型：優(yōu)4例，C型：優(yōu)9例，良7例，一般2例，優(yōu)良率91%。結(jié)論在治療肱骨遠端骨折AO分型的A及C型時，應(yīng)用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路及雙鋼板堅強固定骨折，可早期進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡可能的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

肱骨遠端骨折；手術(shù)治療；內(nèi)固定

手術(shù)治療肱骨遠端骨折是充滿挑戰(zhàn)性的骨科手術(shù)之一，解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定被認為是治療肱骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)的金標準，特別是AO分型的C型。我院于2007年2月至2012年12月收治肱骨遠端骨折中，其中22例A和C型采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路和AO組織推薦的雙鋼板為內(nèi)置物的手術(shù)治療，療效滿意，報道如下。

BT作為有創(chuàng)治療，對氣管結(jié)構(gòu)的改變是永久的，尚未發(fā)現(xiàn)ASM的再生和瘢痕現(xiàn)象[10]。因此，在選擇患者時應(yīng)嚴格遵循適應(yīng)證和禁忌證，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師謹慎操作，控制治療溫度、時間和范圍，注重圍手術(shù)期管理。

1 資料與方法

1.2 手術(shù)方法：本組4例臂叢麻醉，18例全麻。患者均采用健側(cè)側(cè)體位，患側(cè)肢體放于肘部托架上；需要植骨的準備同側(cè)髂骨。上氣囊止血帶。均采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，其中A型骨折均采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，C型采用尺骨鷹嘴V型截骨入路。術(shù)中采用銳性分離內(nèi)外側(cè)全厚皮瓣，在內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝找到尺神經(jīng)，游離并用橡皮條標記保護。做尺骨鷹嘴V型截骨時，先用兩枚2.0 mm K-wires在尺骨鷹嘴尖部向尺骨冠狀突方向平行預(yù)鉆孔，利于術(shù)后復(fù)位。然后在尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面的Bare area部位用薄的擺鋸進行V型截骨；將截骨的尺骨鷹嘴近端與肱三頭肌向近端掀起，暴露肱骨遠端骨折。首先復(fù)位肱骨髁間骨折，在內(nèi)外側(cè)主要骨塊上打入2.0 mm的K-wires，在復(fù)位時當(dāng)操縱桿使用。精確復(fù)位肱骨滑車關(guān)節(jié)面后，用K-wires臨時固定；用2.7 mm，3.0 mm或3.5 mm的全螺紋中空松質(zhì)骨螺釘固定。將已復(fù)位的肱骨遠端骨折與肱骨干直視下復(fù)位，臨時用2.0 mm的K-wires經(jīng)內(nèi)外髁交叉固定，C臂透視下見骨折斷段解剖復(fù)位后，再根據(jù)情況用內(nèi)外側(cè)雙鋼板選擇是垂直或平行固定髁上骨折。需要植骨同時植骨。將尺骨鷹嘴V型截骨復(fù)位后，用兩枚2.0 mm K-wires 插入預(yù)先準備的釘?shù)?，?yīng)用8字形鋼絲張力帶技術(shù)固定，對于骨質(zhì)疏松的患者，用尺骨鷹嘴解剖型鋼板固定。

3.2 手術(shù)入路的選擇：手術(shù)治療肱骨遠端骨折的手術(shù)入路通常有肘關(guān)節(jié)的后側(cè)，外側(cè)，內(nèi)側(cè)和前側(cè)入路。在手術(shù)治療B型骨折，可以根據(jù)骨折類型選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口。但在手術(shù)治療A和C型骨折時，選擇肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路。關(guān)于怎么暴露骨折斷段，通常有5個間隙：尺骨鷹嘴V型截骨入路，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，肱三頭肌劈開入路，肱三頭肌舌裝瓣入路，肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路。對于A型骨折，手術(shù)時一般選擇經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，而C型骨折，則用尺骨鷹嘴V型截骨入路。應(yīng)用尺骨鷹嘴V型截骨入路和經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，幾乎不影響肘關(guān)節(jié)的伸肘裝置；且經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路在必要時可以轉(zhuǎn)換成尺骨鷹嘴V型截骨入路。尺骨鷹嘴V型截骨入路的優(yōu)點就是能最大限度的暴露肱骨遠端關(guān)節(jié)面，為術(shù)者提供良好的視野。尺骨鷹嘴截骨有V型截骨和橫行截骨兩種手術(shù)方式，其缺點是截骨術(shù)后的骨折不愈合；畸形愈合?，F(xiàn)主要以V型截骨為主。截骨時選擇在尺骨鷹嘴Bare area部位用薄的擺鋸進行V型截骨，這樣截骨不影響尺骨鷹嘴滑車關(guān)節(jié)面，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；用薄的擺鋸截骨，可減少截骨時骨量的丟失。選擇將尺骨鷹嘴截骨近端復(fù)位后，能增大骨折斷段的接觸面積，控制旋轉(zhuǎn)，在應(yīng)用克氏針張力帶技術(shù)固定后，能有效的降低骨折不愈合及畸形愈合率。

2 結(jié) 果

3.3 內(nèi)固定物的選擇。在手術(shù)治療肱骨遠端骨折是的內(nèi)固定物有：雙側(cè)的克氏針張力帶，Y型鋼板，和AO組織推薦的雙鋼板等。Helfet和Hotchkiss[2]發(fā)現(xiàn)與Y型鋼板和交叉螺絲釘相比較，垂直雙鋼板固定肱骨遠端骨折更堅固及抗疲勞強度更強。至于雙鋼板在肱骨內(nèi)外側(cè)柱是垂直[1,3-4]還是平行[5-7]放置，在現(xiàn)有的臨床研究下，還未報導(dǎo)哪種固定方式更有優(yōu)勢[8]。我們建議骨折線低于鷹嘴窩的肱骨遠端骨折的骨折類型用平行雙鋼板固定，可保證每個遠端骨塊上有3枚固定螺釘。相對來講，平行鋼板在技術(shù)上更困難。對年輕骨量好的患者，用預(yù)彎的3.5 mm的LC-DCP或/和3.5 mm的重建鋼板固定，年齡較大的患者，用肱骨遠端解剖型內(nèi)外側(cè)LCP固定。

3 討 論

3.1 術(shù)前影像學(xué)檢查：一組質(zhì)量良好的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位創(chuàng)傷套片可以為術(shù)者提供正確的診斷，骨折分型及手術(shù)方式。拍片時需在患者無疼的情況下，骨科醫(yī)師沿著肱骨的縱軸做縱向牽引，便于獲得一個標準的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)前及術(shù)中使用抗生素各1次；開放骨折術(shù)后則用3～5 d。術(shù)后患肢抬高冷敷3 d；根據(jù)引流量48～72 h拔出引流管。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

企業(yè)的內(nèi)部控制關(guān)系到企業(yè)經(jīng)營中的各個方面，企業(yè)在正常運行的過程中，就需要通過內(nèi)部控制來完成企業(yè)的內(nèi)部管理，保證企業(yè)在運行的過程中，能夠在安全有序的環(huán)境中進行，管理層會細致的將采購、生產(chǎn)、銷售等經(jīng)營活動分析完善，同時整合財會方面的分析、核算、審核資料等內(nèi)容，形成綜合的計劃，從而幫助整個企業(yè)的經(jīng)濟活動規(guī)劃運行，這些內(nèi)容的實現(xiàn)都需要企業(yè)的內(nèi)控管理。當(dāng)然，在日常的業(yè)務(wù)中，也需要將管理活動和內(nèi)部控制聯(lián)系在一起，通過不同的方式經(jīng)營企業(yè)的運轉(zhuǎn)，讓企業(yè)員工能夠在統(tǒng)一的調(diào)度中，實現(xiàn)企業(yè)的業(yè)務(wù)開展，通過工作的形勢展現(xiàn)企業(yè)的整體內(nèi)部控制行為和意識。

3.4 早期功能鍛煉：術(shù)后第2天就開始在醫(yī)師的指導(dǎo)下進行被動功能鍛煉、肘關(guān)節(jié)的伸屈、前臂的旋前和旋后的活動。開始每天每個動作只活動1～3次；拆線后，逐漸加大鍛煉次數(shù)。但不要在早期進行被動暴力鍛煉，這樣一是可以導(dǎo)致內(nèi)固定失效，二是加大發(fā)生骨化性肌炎的概率。

綜上所述，在治療肱骨遠端骨折時，選擇肘關(guān)節(jié)后側(cè)及尺骨鷹V型截骨入路，應(yīng)用AO組織推薦的雙鋼板做為內(nèi)置物，能使骨折得到堅強的固定，可使患者進行早期的功能鍛煉，最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。

[1]Jupiter JB,Neff U.Intercondylar fractures of the humerus.An operative approach[J].J Bone Joint Surg Am,1985,67(2):226-239.

[2]Helfet DL,Hotchkiss RN.Internal fixation of the distal humerus[J]. J Orthop Trauma,1990,4(3):260-264.

[3]Helfet DL,Schmeling GJ.Bicondylar intraarticular fractures of the distal humerus[J].Clin Orthop Relat Res,1993,6(292):26-36.

[4]Self J,Viegas SF.A comparison of double-plate fixation methods for complex distal humerus fractures[J].J Shoulder Elbow Surg, 1995,4(1):10-16.

[5]O'Driscoll SW. Optimizing stability in distal humeral fracture fixation[J].J Shoulder,2005,14(1 Suppl S):186S-194S.

[6]Sanchez-Sotelo J.Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89 (5):961-969.

[7]Sanchez-Sotelo J,Torchia ME.Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(1):31-46.

[8]Stoffel K,Cunneen S.Comparative stability of perpendicular versus parallel double-locking plating systems[J].J Orthop Res, 2008,26(6):778-784.

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1671-8194（2015）05-0152-02