CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)治療高血壓性腦出血的療效觀察

代紅朝

（河南省西峽縣中醫(yī)院，河南 西峽 474500）

CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)治療高血壓性腦出血的療效觀察

代紅朝

（河南省西峽縣中醫(yī)院，河南 西峽 474500）

目的探討CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)治療高血壓性腦出血的療效。方法將高血壓腦出血患者66例，隨機(jī)分為對(duì)照組及CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)（微創(chuàng)組）。對(duì)照組予以內(nèi)科保守治療，微創(chuàng)組予以CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流治療，觀察并比較2組間的療效。結(jié)果微創(chuàng)組總有效率為73.7%，病死率為17.1%，內(nèi)科治療組總有效率為27.5%，病死率為45.4%，兩組組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)治療高血壓性腦出血較單純保守治療效果好，且能明顯提高療效，降低病死率，縮短血腫吸收時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

高血壓性腦出血；CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)

高血壓性腦出血是臨床較為常見的一種疾病，發(fā)病急，病死率高，致殘率高。早期治療是降低后遺癥的重要措施之一。血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的有效手術(shù)方式。本文旨在探討CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)治療高血壓性腦出血的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2010年9月至2012年9月我院收治的高血壓腦出血患者66例，所有患者的診斷均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且經(jīng)過(guò)頭顱CT確診。66例患者隨機(jī)分為兩組：①微創(chuàng)組（CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)治療組）33例，男21例，女12例；年齡52～78歲，平均64.25歲；血腫部位及出血量：基底節(jié)區(qū)26例，腦葉7例，小腦1例，其中破入腦室13例，腦室鑄型3例；血腫量，30～78 mL，平均48.9 mL。②對(duì)照組（內(nèi)科保守治療組）33例，男20例，女13例；年齡50～78歲，平均62.8歲；血腫部位及出血量：基底節(jié)區(qū)22例，腦葉10例，小腦1例，其中破入腦室11例，腦室鑄型3例；血腫量27～60 mL，平均45.2 mL。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科保守治療組給予脫水、降顱壓、抗自由基、補(bǔ)充水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)及支持對(duì)癥治療。微創(chuàng)治療組在保守治療的基礎(chǔ)上選用CT定位置軟管顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)和（或）側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)及腰穿腦脊液引流等手術(shù)治療。

1.2.2 腦出血的微創(chuàng)穿刺方法：采用CT定位法，選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，切開頭皮，用顱骨手鉆鉆透顱骨，用凹面鉆清除骨削植入鎖孔器，硬膜針刺破硬腦膜，用腦室穿刺針試穿，抽出暗紅色血液后，取特制硅膠引流管即軟通道，在鈍圓型鋼針針芯的引導(dǎo)下經(jīng)顱骨孔進(jìn)入顱內(nèi)刺進(jìn)血腫遠(yuǎn)端，見有陳舊性血漿流出后，拔出針芯接注射器輕清回抽，抽吸原血腫的1/4～1/3，拔出鎖孔器，固定硅膠引流管于頭皮上，尾端接三通閥，并連接由大連七顆星醫(yī)用制品公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流器引流，常規(guī)縫合切口，無(wú)菌加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。經(jīng)三通閥向血腫腔內(nèi)注入血腫液化劑生理鹽水2～5 mL加尿激酶20000～50000 U，關(guān)閉三通閥，閉管2～6 h打開后引流。引流器應(yīng)置于高于患者頭部0～10 cm的位置，注射液化劑，一日1～3次。丘腦出血破入腦室系統(tǒng)時(shí)，行對(duì)側(cè)側(cè)腦室穿刺雙管引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、脫水降顱壓、積極采取合理措施預(yù)防消化道出血、保持呼吸道通暢和水電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第1、2、5、7天復(fù)查頭顱CT，血腫基本清除后拔管。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者發(fā)病后半年日常生活能力恢復(fù)情況進(jìn)行分級(jí)：徹底恢復(fù)正常生活即可評(píng)定為1級(jí)；恢復(fù)部分日常生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活可評(píng)定為2級(jí)；不能獨(dú)立進(jìn)行，需他人幫助，拄拐可行走可評(píng)定為3級(jí)；患者需一直臥床，但意識(shí)清晰即可評(píng)定為4級(jí)；患者處于植物生存狀態(tài)可評(píng)定為5級(jí)。臨床有效包括1、2、3級(jí)，臨床無(wú)效包括4、5級(jí)。

2 結(jié) 果

微創(chuàng)組存活27例，病死：6例，病死率17.1%。死亡原因：繼發(fā)腦干損傷1例，并發(fā)嚴(yán)重肺部感染2例，并發(fā)急性心肌梗死1例，合并糖尿病腎病腎功能衰竭1例，多器官功能衰竭1例。存活患者術(shù)后隨訪半年1級(jí)7例，2級(jí)9例，3級(jí)9例，4級(jí)2例，5級(jí)2例，總有效率為73.7%。內(nèi)科治療組存活18例，病死：15例，病死率45.4%。死亡原因：再出血合并腦疝6例，繼發(fā)腦干損傷2例，并發(fā)嚴(yán)重肺部感染5例，多器官功能衰竭2例。存活病例隨訪半年，1級(jí)1例，2級(jí)4例，3級(jí)8例，4級(jí)5例，5級(jí)4例，總有效率為27.5%。微創(chuàng)組總有效率為73.7%，病死率為17.1%，內(nèi)科治療組總有效率為27.5%，病死率為45.4%，兩組組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

高血壓性腦出血起病急、病死率及致殘率極高，縣鄉(xiāng)或城鄉(xiāng)結(jié)合部位多發(fā)，目前治療以內(nèi)科保守治療為主，有條件的醫(yī)院開展導(dǎo)航儀定向、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、錐顱碎吸引流、開顱血腫清除術(shù)。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)多需特殊麻醉，手術(shù)操作較復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)患者創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，基層醫(yī)院不具備開顱條件。導(dǎo)航儀定向、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)雖然療效尚可，但是需要高昂的設(shè)備，在基層醫(yī)院更不能開展。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的應(yīng)用為顱內(nèi)血腫的治療開辟了新的途徑，但是由于定位不準(zhǔn)確等因素也影響本技術(shù)的普及。我們采用CT定位對(duì)33例患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療，克服了定位不準(zhǔn)確，穿刺進(jìn)針偏斜等難題，取得了較好的療效，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)：一般發(fā)病后6～12 h進(jìn)行手術(shù)，過(guò)早出血未止，術(shù)后再出血、病死率增加；太遲會(huì)因血腫壓迫腦組織或化學(xué)物質(zhì)引起腦損傷[2]。

3.2 術(shù)中血腫抽吸量：在發(fā)病超早期機(jī)6 h內(nèi)時(shí)，應(yīng)盡量少抽吸血腫，抽吸量不超過(guò)1/3；發(fā)病早期7～48 h時(shí)，抽吸量可達(dá)2/3左右；發(fā)病超過(guò)48 h時(shí)應(yīng)盡量抽吸。抽吸量過(guò)多血腫腔壓力變小導(dǎo)致再出血。另外顱壓下降過(guò)快中線結(jié)構(gòu)擺動(dòng)造成腦干繼發(fā)性損害。

3.3 術(shù)后再出血原因及處理：術(shù)后再出血主要與術(shù)前早期應(yīng)用甘露醇、術(shù)中操作粗暴、過(guò)多抽吸血腫量、過(guò)度引流、術(shù)后血壓控制得不是很理想、低顱壓、沖洗不當(dāng)?shù)戎T多因素存在密切的關(guān)系[3]。一旦發(fā)生再出血，需在第一時(shí)間進(jìn)行開放引流，通常情況下即可止血，但如果采取上述措施仍存在出血量大、引流困難的情況，則需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行開顱術(shù)，以此達(dá)到清除血腫的最終目的[4]。

3.4 定位準(zhǔn)確：定位和進(jìn)針準(zhǔn)確是手術(shù)成功能的關(guān)鍵。采用術(shù)前CT下定位，頭部劃線，術(shù)中復(fù)查CT了解穿刺深度。

3.5 如何加快血腫液化排出：出血量＞50 mL者采取多管引流，適量增加每日沖洗及應(yīng)用液化劑的次數(shù)，加速血塊充分溶解及順利排出，同時(shí)對(duì)引流情況進(jìn)行密切觀察，出現(xiàn)引流不暢時(shí)積極尋找原因并及時(shí)處理[5]。大量血腫，尤其是80 mL以上時(shí)，多采取雙管或多管技術(shù)。

3.6 留管時(shí)間：留管時(shí)間一般不超過(guò)3～5 d，不超過(guò)7 d。腦室出血患者需適當(dāng)延長(zhǎng)留管時(shí)間，根據(jù)情況分期拔管。

3.7 影響預(yù)后的因素[6-10]：①術(shù)前術(shù)中術(shù)后血壓是否控制達(dá)標(biāo)；②進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間；③積極預(yù)防各種并發(fā)癥；④合理應(yīng)用血腫液化劑及含量。

總之，CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便，不受設(shè)備的限制，只要有CT機(jī)的醫(yī)院即可開展；②安全有效，有利于危重患者的救治；③對(duì)腦損傷輕微，所用管道為特殊硅膠管，避免置管過(guò)程中對(duì)血管神經(jīng)損傷，有利于功能恢復(fù)；④穿刺沖洗液中增加了血腫液化劑，促進(jìn)血塊溶解，降低病死率。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1997,17(5):313-314.

[2]鐘高賢,王偉,唐洲平,等.急性腦卒中患者腦水腫動(dòng)態(tài)變化及微創(chuàng)血腫清除術(shù)減輕腦水腫作用的研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2006,19(2):99-101.

[3]汪大慶,張強(qiáng),鹿克華,等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)后再出血的相關(guān)分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2013,15(22):22-23.

[4]王卓.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)臨床相關(guān)問(wèn)題的探討[J].吉林醫(yī)學(xué)信息,2006,23(Z1):5-6.

[5]張學(xué)虎,孟玉平,徐濤.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(5):499-500.

[6]方黎曉,張佳克,范龍龍,等.外科治療高血壓性腦出血預(yù)后影響因素分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,19(6):469-470.

[7]王成宏.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓性腦出血102例分析[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(2):68-70.

[8]張秀波.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(3):305-307.

[9]胡北泉,楊松,廖光查,等.YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療高血壓性腦出血48例體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué),2013,41(2):208-209.

[10]鐘波,劉艷紅.高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)64例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(1):86-87.

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1671-8194（2015）05-0162-02