顱內(nèi)動脈瘤破裂致顱內(nèi)血腫并腦疝的急診手術(shù)治療

陳春光 孫 寧*

（遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 遼陽 111000）

顱內(nèi)動脈瘤破裂致顱內(nèi)血腫并腦疝的急診手術(shù)治療

陳春光 孫 寧*

（遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 遼陽 111000）

目的探討顱內(nèi)動脈瘤破裂致顱內(nèi)血腫并腦疝急診手術(shù)治療效果，總結(jié)臨床經(jīng)驗。方法回顧性分析我院2年來通過綠色通道急診手術(shù)治療的15例動脈瘤破裂致顱內(nèi)血腫并腦疝患者的臨床資料，并進行隨訪研究。結(jié)果入院至急診手術(shù)平均時間為65 min。15例患者術(shù)前均行頭CT檢查后直接行CTA檢查。成功實施動脈瘤夾閉術(shù)；手術(shù)后3個月隨訪時行GOS評分，8例生活自理，2例植物生存。4例死亡。結(jié)論綠色通道能夠明顯縮短術(shù)前準備時間，顱內(nèi)動脈瘤破裂致腦內(nèi)血腫患者早期急診手術(shù)治療效果明顯，可有效降低病死率及致殘率。

顱內(nèi)動脈瘤破裂；腦內(nèi)血腫；急診手術(shù)；綠色通道

顱內(nèi)動脈瘤破裂后多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，少數(shù)出血較多形成腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)大量積血，迅速出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能損害，就診時病情危重，病死率及致殘率較高。早期明確診斷及手術(shù)治療，能夠最大限度實現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)[1]，提高該病療效，改善預(yù)后。我院兩年來通過綠色通道，急診對動脈瘤破裂導(dǎo)致腦內(nèi)血腫并腦疝患者行手術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)將其臨床資料回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組15例，男9例，女6例；年齡35～72歲，平均43歲。均突發(fā)劇烈頭痛后迅速昏迷，入院時一側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大3例，Hunt-Hess分級Ⅳ級11例，Ⅴ級4例。

1.2 影像學(xué)檢查。患者術(shù)前均行CT及CTA檢查：其中前交通動脈瘤及大腦前動脈瘤5個，大腦中動脈動脈瘤7個，頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤3個。血腫量35～55 mL，平均43.5 mL，其中單純額葉血腫2例，額葉合并腦室積血3例，顳葉血腫4例，側(cè)裂合并顳葉血腫6例。

1.3 動脈瘤處理方法和措施：所有病例均于出血后2～6 h內(nèi)手術(shù)。手術(shù)采用擴大翼點入路，在夾閉動脈瘤頸前控制血壓，避免血壓劇烈波動，由于硬膜張力大，避免因腦壓劇烈變化導(dǎo)致再出血，在打開硬膜前先腦穿針抽出部分血腫，待壓力下降后迅速打開硬膜，清除血腫，再行額角腦室穿刺釋放腦脊液，進一步降低腦壓，按術(shù)前動脈瘤位置行動脈瘤夾閉，本組患者術(shù)中均行去除骨瓣減壓及氣管切開術(shù)。

1.4 術(shù)后處理與治療：常規(guī)抗感染、降顱壓、早期擴血管及腰大池持續(xù)引流、保持呼吸道通暢，并積極防治全身并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

本組患者動脈瘤均成功夾閉。術(shù)后腦疝恢復(fù)9例，8例恢復(fù)工作能力，2例植物生存。4例死亡。

3 討 論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤破裂在臨床上常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，約15%動脈瘤破裂的患者表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)血腫[2]，該類患者起病急、出血量大、病情發(fā)展快且兇險，可迅速轉(zhuǎn)入昏迷并腦疝形成，由于此類患者保守治療約半數(shù)在24 h內(nèi)死亡，延期手術(shù)并不能降低總體手術(shù)病死率[3]。目前多數(shù)人主張只有盡早清除血腫并同時夾閉動脈瘤才有可能挽救患者生命[4]。大多數(shù)作者認同CTA在急診手術(shù)中的作用，但為了縮短腦疝患者搶救的寶貴時間，在術(shù)前未行CTA檢查，多數(shù)在清除血腫后探查動脈瘤，由于術(shù)前對動脈動脈瘤的部位、瘤體大小、瘤頸寬度以及瘤頂指向不了解，術(shù)者僅能依靠CT憑經(jīng)驗判斷動脈瘤大致部位及指向，難以取得理想的治療效果[5]。術(shù)中動脈瘤破裂風險增大，劉榮耀報道13例，其中7例出現(xiàn)術(shù)中動脈瘤破裂[6]，為解決該問題，我院于2013年成立腦血管病綠色通道，具體操作如下：120服務(wù)臺接到電話后把電話轉(zhuǎn)接到救護車上，救護人員始終與家屬溝通，指導(dǎo)基本處置，到達現(xiàn)場后，初步評估患者病情，給予初步處置，監(jiān)測基本生命體征，給予清理呼吸道、開放靜脈通路，降壓等對癥治療，同時將患者基本情況通知急診科，急診醫(yī)師提前給患者掛號，聯(lián)系神經(jīng)外科做好接診準備，到達醫(yī)院后直接行CT檢查，CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)血腫，考慮為動脈瘤破裂向其家屬交代病情后直接行CTA檢查，檢查后送入病房，行術(shù)前準備，術(shù)前準備期間，影像科醫(yī)師進行圖像后期處理，臨床醫(yī)師交代病情，通知手術(shù)室，簽署手術(shù)同意書。入院到進入手術(shù)室時間在40～50 min。綠色通道的建立在縮短手術(shù)準備時間的同時也為手術(shù)提供寶貴的指導(dǎo)意見，取得較好的手術(shù)效果。

3.2 本組病例經(jīng)手術(shù)證實因動脈瘤出血致腦內(nèi)血腫量平均為43.5 mL，已處于腦疝前期或腦疝狀態(tài)，早期手術(shù)是改善預(yù)后的唯一選擇。Ragonovic等[7]認為手術(shù)距離出血時間越短，術(shù)中動脈瘤再次破裂出血可能性越大，術(shù)中破裂可發(fā)生于從麻醉開始至夾閉瘤頸的任何時間，多數(shù)是由于在硬膜打開時顱內(nèi)壓的劇烈變化所致。本組病例手術(shù)切口均采用擴大翼點入路，在打開硬膜前先用腦穿針緩慢抽出部分血腫，待硬膜張力下降后迅速打開硬膜，皮層造瘺，進入血腫腔清除血腫，動脈瘤周圍血腫給予保留，如腦壓仍高，分離側(cè)裂困難，再行額角腦室穿刺釋放腦脊液，進一步降低腦壓，沿蝶骨嵴進入顱底顯露并開放視交叉池和頸內(nèi)動脈池，充分釋放顱底腦脊液，進一步降低顱內(nèi)壓，暴露頸內(nèi)動脈，明確解剖關(guān)系，臨時阻斷相應(yīng)動脈再分離動脈瘤部位，按常規(guī)方法操作，夾閉動脈瘤，夾閉后再次清除血腫，但對于側(cè)裂區(qū)內(nèi)的血腫清除要慎重，容易導(dǎo)致大腦中動脈遠端分支閉塞，引起相應(yīng)的功能障礙。由于是逐步分次清除血腫，同時解決了腦壓劇烈變化導(dǎo)致動脈瘤術(shù)中破裂及因腦壓高導(dǎo)致暴露和分離動脈瘤困難兩個問題，術(shù)中無動脈瘤再次破裂發(fā)生。去除骨瓣減壓有助于改善腦組織血流灌注，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

3.3 本組病例CT示血腫量大，腦損傷重，考慮術(shù)后可能會發(fā)生嚴重腦水腫，為使顱高壓造成的繼發(fā)性腦損害減少到最低程度，術(shù)中均行去骨瓣減壓術(shù)，取得較好效果。

3.4 本組病例預(yù)后大多較好，除了最大縮短手術(shù)前準備時間，手術(shù)中有效防止動脈瘤再破裂外，與動脈瘤破裂致腦內(nèi)血腫本身基本特點有重要關(guān)系，通過分析出血的部位，前交通動脈瘤破裂合并血腫多數(shù)位于額葉內(nèi)，少數(shù)破入腦室內(nèi)形成腦室鑄型，后交通動脈瘤血腫多數(shù)位于側(cè)裂區(qū)，大腦中動脈瘤血腫位于島葉內(nèi)，且蛛網(wǎng)膜下腔出血并非嚴重，這類患者共同特點是血腫多數(shù)更像占位病變，對內(nèi)囊是壓迫作用，無明顯破壞，早期手術(shù)防止再出血，清除腦內(nèi)血腫的同時釋放血性腦脊液，減少血紅蛋白分解產(chǎn)物對血管的刺激，從而減輕血管痙攣及急性腦積水的發(fā)生。術(shù)后多無肢體偏癱，生活自理，為此我們的經(jīng)驗是對于動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫，尤其是腦疝早期患者，越早手術(shù)越能減輕腦損傷，恢復(fù)越好，本組植物生存及死亡病例均為老年及雙側(cè)瞳孔散大患者，故對于此類患者行手術(shù)治療應(yīng)慎重考慮[8-14]。

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1671-8194（2015）05-0179-02

*通訊作者