中風逆候及臨床證治探討

王洪忠

（山東省淄博市淄川區中醫院，山東 淄博 255000）

中風逆候及臨床證治探討

王洪忠

（山東省淄博市淄川區中醫院，山東 淄博 255000）

候 逆候 中風逆候 證治

段玉裁《說文解字注》云“凡覷伺皆曰候，因之以時曰候”。《素問·五行論大論》載“夫候之所始，道之所生，不可不通也”。可見候是疾病的客觀表現，多在早期出現，在疾病演變中具有時間特性。證候是疾病過程中表現在整體層次上的機體反應狀態及其運動變化，簡稱證或者候［1］。以上可見證、候、證候互稱，但筆者認為候更適用于客觀臨床表現。

古人對于疾病過程以及預后的探討中，以向愈、病輕為順，以出現變證、加重為逆，病情順遂、預后佳的為順證，病情加重預后不佳的為逆候。如《素問·平人氣象論》載“人無胃氣曰逆，逆者死”。《外科大成》載“身熱而脈靜，脫血而脈實，汗后而脈燥者，皆逆候也，不治”。《證治準繩》云“變證即為逆候，榮衛失序，為疾危惡”。《王旭高臨證醫案》云“虛者補之，是為大法。虛不受補，謂之逆候”。《脈訣匯辨》載“若心病而受咸，肺病而欲苦，脾弱而喜酸，肝病而好辣，腎病而嗜甘，此謂之逆候；病輕必危，重者必死”。可見逆候是在病程的發展中出現的一個或是一組臨床客觀表現，為病情加重的肇始。

1 中風逆候定義與解讀

現代醫學認為中風（缺血性）病急性起病是腦局部血液循環障礙導致的神經功能缺損綜合征［1］，進展性卒中是指卒中發生后神經功能損害進行性加重或雖經臨床治療病情仍進展惡化的腦梗死，占缺血性卒中的26%~43%，進展性卒中患者死亡率為35%，神經功能惡化使卒中患者死亡率增加4倍以上［2］，糖尿病史、入院時發熱、合并并發癥、神經功能缺損程度是進展性卒中的獨立危險因素［3］，主要血管病變因素為大血管狹窄、血栓逐漸增大、血壓的波動，可導致臨床癥狀加重［4］。中風病為古代四大難癥之一，古人較早對中風病的轉歸有深刻的認識，如《察病指南》云“中風口噤，脈遲浮者生，急實大數者死；被風不仁痿厥，脈虛者生，堅者死”。《萬病回春》更明確提出“中風宜遲浮，忌急實也……浮遲者吉，急疾者殂”。其中生、宜、吉為順證為向愈，死、忌、殂為逆，為逆證為危惡。古人對中風預后多以生、死判定，非生即死，發病后病情穩定，逐漸向愈為生為順證，病情加重為危惡為逆候，前者明清醫案較多記載，而后者古代醫案絕少提及，只歸為死證。筆者結合臨床認為中風發病后病情仍不斷進展加重者，稱為中風逆候。中風逆候區別于直中臟腑的危重情況，重者轉為中臟腑等絕死癥，輕者不再進展，穩定向愈轉為順證。中風逆候更加注重疾病的發展過程，以及發病表現，把中風逆候從絕死證中剝離出來，作為一種獨立的證候來探討其發病因素、證治轉歸對于早期識別中風逆候并做相應預處理，提高療效，減少醫療糾紛，具有一定的意義。

2 典型案例

2.1 病案1 孫某，男性，63歲，因左側肢體活動不利3 d入院。入院癥見：神志清，口角左側偏低，伸舌左偏，左側肢體肌力5-級，肌張力可，雙肱二頭肌腱反射（++），雙膝腱反射（++），左巴彬斯基征（+），左側肢體皮膚感覺減退。指鼻試驗準確，跟膝脛試驗準確。顱腦CT示：右側額葉缺血灶。入院后予以阿司匹林、奧扎格雷抗血小板聚集等常規治療。入院后第5日患者煩躁，心慌驚悸不安，自覺癥狀加重，查左側肢體肌力3-級，夜間睡眠差，二便正常。舌質紅，苔薄白，脈促上擊。診為患者為肝火上炎，給予羚角鉤藤湯加減治療，三劑煩躁明顯好轉，患者肢體仍無力感，予以滋補肝腎、化痰通絡等治療，3周后肢體肌力4級，出院繼續服藥治療。

2.2 病案2 朱某，女性，78歲，因右側上肢活動不利3月而以腦梗死入院，肥胖，面白，既往有糖尿病病史10余年，3月前患者右側肢體活動不利、麻木感，曾以腦梗死在筆者所在科室行系統治療，好轉后出院，現患者自覺右側肢體活動不利較前加重，神志清，右上肢肌力4級，右下肢肌力5級，右巴彬斯基征（+），右側肢體皮膚痛覺減退。給予常規治療后效果不佳，入院后第7日癥狀加重，言語不利，右上肢肌力3級，右側下肢肌力4級，加用依達拉奉，行雙抗等治療，效果不佳，查患者舌淡，苔薄白，脈緩無力，給予補陽還五湯和解語丹加減，黃芪逐漸加大用量至100 g，治療10 d后轉上級醫院治療，3個月后隨訪家屬述轉院后病情繼續加重，出現言語不利，飲水嗆咳、肢體肌力等無改善。

2.3 病案3 趙某，女性，67歲，因右側肢體活動不利12 d以腦梗死入院，患者12 d前自覺右側肢體活動不利，但尚能行走，在外院行顱腦MRI+MRA示：腦梗死，左側大腦中動脈M1段狹窄，治療后癥狀較前加重，遂轉來我院治療。入院癥見：神志清，精神可，右側口角低，伸舌右偏，右側肢體肌力3級，肌張力低，雙肱二頭肌腱反射（+），雙膝腱反射（+），右巴彬斯基征（+）。患者瘦小，面色黧黑，舌質瘀黯，脈干澀。予以常規治療的同時，予以通竅活血湯合益胃湯加減服用，5劑后患者病情穩定，再進5劑病情改善，2周后患者右側肢體肌力4級，出院后繼續服用相關藥物治療。

2.4 病案4 李某，女性，75歲，因頭暈而在外院治療，自覺效果不佳，細詢患者發作性的頭暈，漸進性嗆咳、吞咽困難月余，3 d前在診所靜脈滴注液體治療，效果不佳。現癥見：頭暈，發熱，煩躁，胸悶心慌，飲水嗆咳、吞咽困難，行走不能，既往有腦梗死病史、高血壓病史，糖尿病病史。查體：神志清，煩躁，雙側咽反射弱，右側肢體肌力5級，肌張力可，左側肢體肌力4級，雙肱二頭肌腱反射（++），雙膝腱反射（++），雙巴彬斯基征（+）。舌苔滿布白苔，脈弦滑數，重按虛，顱腦MRI示：小腦、腦干梗死。肺部CT：墜積性肺炎。予以鼻飼流質飲食，常規抗血小板聚集，抗凝，清除自由基，活血化瘀、抗炎等治療，考慮患者飲食差，以中藥益胃湯加減，5劑后舌苔逐漸變薄，大便成形，仍發熱，更方為：葛根30 g，紫蘇葉10 g，太子參15 g，柴胡24 g，黃芩10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，浙貝母15 g，杏仁10 g，桔梗15 g，厚樸10 g，10劑后患者體溫正常，仍咳嗽痰多，色白，難咯，黏稠，更方為枳殼10 g，竹茹10 g，天竺黃10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，浙貝母15 g，瓜蔞12 g，桔梗12 g，大黃4 g。7劑后咯痰少，煩躁減輕，但仍有頭暈，嗆咳有所減輕，給予補益肝腎、健脾益氣之品善后出院。

3 討 論

古人對于中風病的臨床表現有較為全面的認識，尤其是危重病者，如《普濟方》言“中風目閉口開者，喉中曳鋸氣不敷”；《仁齋直指方》載“中風口噤，四肢不收，脈浮遲而恬靜者存，脈洪數而氣粗者亡”；《脈訣新編》云“魚口氣粗難得瘥。面赤如妝不久居。中風發直口吐沫。噴藥悶亂起復蘇。咽喉曳鋸水雞響。搖頭上竄氣長噓。病人頭面青黑暗。汗透毛端恰似珠。眼小目瞪不須治。喘汗如油不可蘇”。筆者結合實踐，也認為中風逆候主要臨床表現主要集中在神志、精神、瞳孔、呼吸、語言、飲食、津液、二便、形體等各方面，脈象上要以態、勢的變化，時相、體質、病、癥的相參來判定［5］。以上案例也說明中風逆候發生時常伴有發熱、煩躁悶亂、驚恐、失眠、汗多、大便不行等全身癥狀，脈象可見虛實兩端，實者可見弦緊、疾數，虛者可見虛芤，甚至無脈，其中胃氣的多少決定疾病的轉歸。案1患者心理狀態不佳，煩躁、驚悸，疾病和情緒相互作用，病情加重。案2患者用藥的效果不佳，辨證方向和用藥選擇都有待改進，兼之患者肥胖，糖尿病病史，體質因素成為取得療效的桎楛，案3患者脈干澀，推測患者的發病和臟腑的氣血虧虛和腦脈瘀澀相關，案4患者飲食難進，發熱，痰濁上犯，肝腎陰虛等，病機復雜，本著急則治其標，緩則治其本的原則，逐次用藥，病情漸得以控制。從對逆候的識別，到對病因的分析，以及對病機的把握，是治療成敗的關鍵。

［1］ 韋黎.證、證、癥、候的沿革和癥候的定義［J］.中國中醫藥學報，1996，11（2）：4-9.

［2］ 吳江.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：150.

［3］ 靳航.進展性卒中的臨床及影像學研究［D］.長春：吉林大學，2009.

［4］ 楊偉民，劉鳴，郝子龍.進展性缺血性腦卒中影響因素的前瞻性研究［J］.臨床神經病學雜志［J］.2011，4（3）：166.

［5］ 楊寧，梁兵，蒲蜀湘，等.進展性腦卒中與血脂、頸內動脈斑塊和狹窄及降脂治療的關系 ［J］.臨床神經病學雜志，2012，25（5）：382.

［6］ 王洪忠.《脈經》絕脈理論與臨床探討 ［J］.中醫藥通報，2014，13（1）：23.

R255.2

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1004-745X（2015）04-0747-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.069

2014-09-20）