20例胎盤植入保守治療的診治體會

金秋慧

（武鋼大冶鐵礦職工醫院婦產科，湖北 黃石 435006）

20例胎盤植入保守治療的診治體會

金秋慧

（武鋼大冶鐵礦職工醫院婦產科，湖北 黃石 435006）

目的 討論分析胎盤植入的高危因素、臨床表現、診斷等，評價保守治療方法及預后。方法 對2008年1月至2011年1月本院收治的20例胎盤植入病例的高危因素、臨床表現、產后出血量、保守治療方法等進行回顧性分析。結果 20例患者中，3例合并前置胎盤，均采用藥物或手術的保守治療方法，20例產婦及新生兒均存活，1例因發生宮內感染而藥物保守治療失敗行次全子宮切除術，余19例保守治療均成功。結論 高齡、多次妊娠及宮腔操作史、剖宮產術、前置胎盤等因素與胎盤植入密切相關，急診子宮切除術是胎盤植入發生難治性產后出血的首選治療手段，選擇性采用保守治療可大大降低產婦并發癥，最大可能保留子宮及生育功能，臨床上應根據患者實際情況合理選擇手術或保守治療方案以改善妊娠結局。

胎盤植入；產后出血；前置胎盤；剖宮產；保守治療

胎盤植入是由于原發性蛻膜發育不全或創傷性內膜缺陷，胎盤絨毛侵入子宮肌層，不能自行剝離或只能部分剝離，使產后子宮復舊不佳而導致產后出血[1]，是產科嚴重的并發癥之一，可導致患者大出血、休克、子宮穿孔、繼發感染，甚至死亡，也是產科急診子宮切除非常重要的一個原因，因胎盤植入導致子宮切除者占24.14%[2]。過去胎盤植入發生率較低，近年來呈逐年升高趨勢，有文獻報道，近10年來達到0.136%[3]，且發生后往往病情兇險，如搶救不及時，措施不得當，極有可能發生產婦死亡，其病死率高達7%～10%。子宮切除作為胎盤植入的主要治療手段，使得產婦從此失去生育功能，對其生理及心理造成嚴重影響，保留子宮的保守治療方法的成為現今的研究方向。本文對2008年1月至2011年1月本院收治的20例胎盤植入保守治療病例進行回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2008年1月至2011年1月本院收治的20例胎盤植入病例為研究對象，20例患者中，剖宮產15例，陰道分娩5例，3例合并邊緣性前置胎盤。年齡24～43歲，平均年齡（30.9±5.5）歲。孕周37～40周，平均孕周（38.7±1.3）周。

1.2診斷標準：根據胎盤植入的面積分為：部分性胎盤植入和完全性胎盤植入；根據滋養細胞侵入子宮肌層的不同程度分為3種，①粘連性胎盤系絨毛直接附著于子宮肌層所致；②植入性胎盤系絨毛侵入部分子宮肌層；③穿透性胎盤系絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜，常造成子宮破裂[1]。臨床診斷：產前無明顯臨床癥狀，如合并前置胎盤則可出現反復、無痛性陰道流血，臨床高危因素和彩超或MRI為基本診斷依據，陰道分娩者可出現第三產程延長及胎盤的異常剝離，人工剝離時發現胎盤部分或全部與子宮肌壁界限不清、粘連緊密無縫隙，或胎盤娩出后檢查母體面不完整。剖宮產手術中可直視胎盤植入情況，穿透子宮并累計臨近器官患者可表現為腹腔內出血或血尿，而術后的病理診斷是其診斷的金標準。

1.3保守治療適應證：①生命體征穩定、出血不多；②無感染征象；③肝腎功能及凝血機制正常；④強烈要求保留子宮；⑤無相關藥物使用禁忌證。

1.4方法：保守治療方法包括：藥物保守治療及手術保守治療。藥物保守治療：對植入胎盤無法剝離或手術切除而保留于宮腔內的產婦使用藥物治療，以促使其后期排出的方法。選用藥物為米非司酮片50 mg，口服，2次/天，治療3 d，加MTX（甲氨蝶呤）30 mg，肌注，1次/天，治療5 d，監測產婦生命體征、陰道流血量及有無組織物排出，病情穩定者定期隨訪復診血常規、肝腎功能、血β-HCG及B超。保守性手術治療：在剖宮產手術中以切除的方式清除植入的胎盤組織，如局部楔形切除后可吸收線“8”字縫合，配合宮縮劑觀察子宮收縮及出血情況，必要時加用壓迫縫合（B-lynch術）；如術中發現胎盤植入面積過大（超過胎盤自身1/4大小）、植入面積過深，切除有困難者，則盡量將已剝離胎盤組織切除，無法剝離部分原位保留，術后再行藥物保守治療方案。

1.5統計學方法：采用SPSS統計學軟件進行統計學分析。兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

20例患者中，15例剖宮產（3例合并邊緣性前置胎盤），12例采取保守性手術治療方法全部切除部分植入的胎盤組織（其中合并前置胎盤3例，有剖宮產史2例，正常位置胎盤9例，有剖宮產史4例），余3例無法切除者術后采用藥物保守治療；5例陰道分娩，全部采用藥物保守治療方法，1例治療后1周出現陰道流血量多、發熱、下腹痛等感染征象，經積極抗感染對癥治療后行清宮術，刮出組織伴臭味，考慮殘留組織感染保守治療失敗，行次全子宮切除術。

2.1一般情況：35歲及以上12例，占60%；初產婦9例，占45%，經產婦11例（其中曾陰道分娩者5例，曾剖宮產者6例），占55%；既往有1次人工流產史8例，占40%，2次及以上人工流產史10例（其中2例有引產史），占50%；子宮肌瘤剔除術及宮腔鏡手術共6例，占30%。35歲以上高齡、流產、妊娠次數增加、剖宮產、子宮手術等為導致胎盤植入的常見及主要高危因素。

2.2產后陰道出血量：合并前置胎盤剖宮產手術者3例，出血量為1400～2000 mL，平均（1620±113）mL，正常位置胎盤行剖宮產手術9例中，曾有剖宮產史4例，出血量為1350～1900 mL，平均（1547±83）mL，另5例無剖宮產史，出血量為950～1410 mL，平均（1164±95）mL，陰道分娩5例，出血量為900～1500 mL，平均（1108±107）mL。合并前置胎盤以及曾有剖宮產史者產后陰道出血量明顯高于正常位置胎盤無剖宮術史者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3胎盤排出時間：20例中有8例保留胎盤行藥物保守治療，2例產后1個月內植入胎盤完全剝離排出，5例產后2個月植入胎盤完全剝離排出，余1例轉外院行宮腔鏡手術清除殘留胎盤，全部病例監測血β-HCG于產后3個月均轉陰，B超未提示宮腔內有殘留胎盤組織。

3　討 論

隨著近年來我國逐步放開二胎生育政策，高齡經產婦生育二胎人數在不斷增多，而我國長期以來剖宮產率居高不下，伴隨著第二次生育高峰而來的是產科并發癥的高發生率，胎盤植入報道病例的不斷增多，這對廣大的產科醫師來說面臨著巨大的挑戰，為此近期中華醫學會出臺了《胎盤植入診治指南（2015）》，以規范和指導臨床胎盤植入的診治及管理工作。

在臨床上，因胎盤植入病情比較兇險，但分娩前臨床診斷率不高，故產前檢查應注意篩查相關的高危因素，如年齡、孕產史、人流史、婦科手術史等，關注孕期是否有異常陰道出血情況，孕中、晚期彩超檢查，必要時行MRI明確診斷，制定個體化分娩方案，以降低孕產婦、新生兒并發癥及病死率。

在治療上，發生胎盤植入患者中絕大多數不論是否有生育要求，對切除子宮都有強烈的排斥情緒，故對于病情穩定，滿足保守治療適應證者，在告知病情，并取得充分理解及配合情況下，選擇合適的保守治療方法是現如今醫患雙方共同努力的方向[4-5]，目前藥物保守治療常用藥物如米非司酮片+MTX，米非司酮藥物能抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進細胞外基質的水解，有利于剝脫，MTX可抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。缺點是此法治療周期較長、可能產生化療反應、用藥后不能母乳喂養等，殘留組織長期保留于子宮內存在感染因素，本文除1例發生宮內感染不可控制而失敗外，余各例均成功。保守性手術治療除了本文提到的局部楔形切除方法外，尚有宮腔鏡電切術及子宮動脈栓塞術，對于反復清宮、藥物保守等治療無效者，宮腔鏡電切術也是一種非常好的選擇方法，而子宮動脈栓塞術近幾年發展較快，技術也逐漸成熟，手術的成功率明顯升高。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學(上、下冊)[M].2版.北京:人民衛生出版社, 2004:479-480.

[2] 張麗娟,陳奕.產科急癥子宮切除58例臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2014,25(3):455-460.

[3] 張文艷.胎盤植入的原因與妊娠結局的臨床觀察[J].吉林醫學, 2015,36(1):19-20.

[4] 王志堅,衛焱星.胎盤植入保守治療[J].中國實用婦科與產科雜志, 2014,30(6):415-416.

[5] 屠京慧,李瑩.胎盤植入保守治療的臨床分析[J].中國全科醫學, 2014,17(18):2139-2141.

R714.46+1；R714.46+2

B

1671-8194（2015）35-0034-02