史鎖芳教授治療虛喘經驗擷英*

戴益鳳 王 剛 指導 史鎖芳

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029）

史鎖芳教授治療虛喘經驗擷英*

戴益鳳△王 剛 指導 史鎖芳

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029）

虛喘 補肺益腎 顧護脾胃 謹察間甚

史鎖芳教授現為江蘇省中醫院呼吸科主任中醫師、南京中醫藥大學博士生導師。史師臨床辨治虛喘取得良好效果，筆者有幸侍診于左右，獲益匪淺，現將其治療虛喘經驗簡述于下。

1 治病求本，以補肺益腎為主，重用熟地黃、黃芪

史師認為虛喘多以“肺腎虧虛”為本，故治療以補肺益腎為主。偏于肺腎陰虛者，多以生脈都氣丸加減為主；偏于陽虛者，多以陽和湯加減為主。其臨床應用尤重熟地黃、黃芪。史師通過長期的臨證觀察，認為熟地黃除具有補腎填精外，更為消痰納氣、降逆平喘之佳品。考熟地黃味甘性微溫，歸肝腎兩經，功專補血滋陰，填精益髓，主治腎之陰精不足諸癥。《本草逢源》云“熟地黃，假火力蒸曬，轉苦為甘，為陰中之陽也，故能補腎中元氣”。然臨床應用唯量大方可效宏，《本草新編》早有明鑒“熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊，非多用之，奚以取勝。蓋補陰之藥與補陽之藥，用之實有不同。補陽之藥，可少用以奏功，而補陰之藥，必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升，少用陽藥而氣易上騰。陰降，少用陰藥而味難下達”。史師臨床應用常從20 g起，按30～50 g，70g～90 g，90～110 g，120 g～150 g，每周遞增，至獲得良好定喘化痰效果，甚則重用至200 g以上，均無明顯不良反應［1］。

黃芪，味甘性微溫，歸脾、肺經，具有益氣固表、利水消腫之效。史師臨床常取其“補益肺衛”之功，以預防虛喘反復發作，取得顯著效果；更借其“利水消腫”之功，防治虛喘伴有心氣、心陽衰憊，水氣凌心等嚴重并發癥，同樣取得較好效果。黃芪常據證加減，按30～60g，70～100 g，110g～140 g，150g～180 g，190～220 g，230g～260 g，6個層次逐漸加大黃芪劑量，往往取得佳效［1］。

此外，史師根據“腎主納氣”之旨以及喻嘉言“畜魚置介”理論，臨床常配用重鎮納氣之品，比如紫石英、靈磁石等，此類藥物多有溫腎納氣的作用。同時，對于精氣虛甚患者，常選用“血肉有情”之品，峻補腎精，臨床常選用紫河車、坎臍等。

典型病例：患某，男性，70歲，2010年11月3日初診。患者既往“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病”病史，肺功能示重度阻塞性通氣功能障礙。近因感冒而作，經治療后，外感已除，現患者咳嗽不甚，氣喘，活動為甚，有痰不多，無胸悶無腹脹，胃納可，大便尚調，苔薄淡黃，質暗紅，脈細沉。史師辨為：肺腎不足，腎失攝納，治以補益肺腎，納氣平喘為主，方以生脈都氣丸、蘇子降氣湯加減：黨參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，熟地黃35 g，山茱萸肉10 g，山藥30 g，陳皮10 g，法半夏6 g，蘇子10 g，當歸10 g，沉香曲4 g（后下），補骨脂12 g，紫石英30 g，谷芽10 g，六曲10 g。14劑，常法煎服。2010年11月19日二診。患者動則氣喘好轉，胃納可，無腹脹，大便尚調，苔薄淡暗，脈細沉。效不更方，原方熟地黃加至55 g，生黃芪35 g，砂仁3 g（后下）。14劑，常法煎服。2010年12月2日三診。患者藥后氣喘較前減，活動后較明顯，無胸悶，無腹脹，飲食二便尚調，夜寐佳。苔薄質暗，脈細。原方繼續加強補益肺腎之品。原方熟地黃加至75 g，生黃芪加量至85 g。14劑，常法煎服。2010年12月16日四診。患者現活動后氣喘，稍胸悶心慌，不咳無痰，無鼻塞流涕，胃納不香，稍有腹脹，二便尚調，夜寐安。苔薄質暗，脈細。患者似有脾失健運之象，原方加入健脾助運之品，加枳殼10 g，炒白術10 g，續斷20 g，莪術10 g，生黃芪加量至100 g。14劑，常法煎服。2011年1月2日五診。患者氣喘較前減輕，動則益甚，食納轉佳，無腹脹腹痛，飲食尚可，二便調，苔薄質暗，脈細。原方繼續加強補益肺腎之品。原方熟地黃加至90 g，生黃芪加量至130 g。14劑，常法煎服。2011年1月16日六診。患者服藥后氣喘明顯減輕，動則稍甚，食納，無腹脹腹痛，二便調，苔薄質暗，脈細。原方繼續加強補益肺腎之品。原方熟地黃加至100g，生黃芪加量至150 g。14劑，常法煎服。此后，患者漸趨平穩，咳喘不顯，熟地黃用至160 g，生黃芪用至180 g，至今已兩年有余，期間曾服用補肺益腎類膏方調理，未曾住院治療，生活尚能自理。

按：患者為老年男性，久病咳喘，喘促時作，難以接續，動則益甚，病涉肺腎，肺病則氣不降，腎病則氣不納，納降失職，所以呼吸喘促若不接續。夫“肺為氣之主，腎為氣之根”，一切當以根本為重，因而采用補肺納腎的治法，方選生脈都氣丸加減。患者咳嗽咯痰，氣喘時作，動則益甚，肺氣不降，腎氣不納，“上實下虛”，宗蘇子降氣湯之意，取蘇子、當歸、沉香等藥，肅肺氣，納腎氣，此外，熟地黃與當歸相配，即張景岳之貞元飲，主“肝腎虧損，氣短似喘，呼吸急促，氣道噎塞，勢劇垂危者”。同時加法半夏、陳皮、六曲、谷芽等藥顧護脾胃，脾胃健運，才能補之有力，半夏、陳皮，即為二陳湯之意，金陵名醫張簡齋常用此方調理脾胃。先后6診，多以加強補益肺腎為主，熟地黃、生黃芪先后用至百克以上，熟地黃歷代醫家嫌其滋膩之性，不敢重用，史師認為熟地黃“消痰納氣、降逆平喘”之力甚宏，但需大劑量使用，只需時時顧護脾胃，先察胃氣，就可消除熟地黃引起的滋膩礙胃。正如清代許松如于《診余脞談》中曰“徐洄溪、陳修園輩，以熟地柔膩滯胃，宜入丸劑而不宜入煎劑，引古以為證，此拘牽之說也。余見腎虛宜填納而胃氣不弱者，服之利益甚大。佐以流動之品，絕不礙胃。且應用熟地黃之時，即以枸杞、女貞、龜版輩代之，效力亦遜，詎可懸以為禁，沒其功用乎”。正如四診時出現納呆腹脹的表現，原方加枳術丸健運脾胃，則納差腹脹緩解。黃芪，具有“益氣固表、利水消腫”之效，《內經》“邪之所湊，其氣必虛”，史師臨床常取黃芪“補益肺衛”之功，能有效預防虛喘反復發作，此案患者2年來未住院治療即為明證。

2 顧護脾胃，后天健運是治療的關鍵

虛喘以“肺腎虧虛”為本，治療多以滋膩、重鎮之品，此類藥物會引起納呆不運，損傷脾胃運化功能，從而影響治療效果，所以切記需顧護脾胃。史師臨證常先察胃氣之有無，時刻顧護脾胃，認為此乃治療之關鍵。對于脾胃功能不全者，治療先以調脾助運為主，方以六君子湯、補中益氣湯加減為主，待脾胃功能恢復，再酌情加用補益肺腎之品，此時熟地黃用量多較小，并且配伍砂仁兼制其滋膩之性，更加山藥、枳術丸等助脾護胃，無不小心顧護。對于脾胃功能正常者，史師臨床應用補肺益腎之品時，也多配伍枳術丸、莪術配山藥、谷麥芽等藥物，史師常謂枳殼配白術，助脾而不壅滯；山藥伍莪術，破氣而不傷正。此外，史師臨床常用山藥，認為山藥味甘而不滋膩，平補肺脾腎臟，對于虛喘尤為合拍，用量常較大，一般30 g起，重則超過100 g。

典型病例：患某，男性，90歲，2014年3月4日初診：患者胸悶氣喘間作4月余，現氣喘稍動則甚，胸悶咳嗽，咯少量白黏痰，易咯，鼻流清涕，音啞，口干，食納可，大便偏干，隔日一行，苔薄少質暗紅，脈細。史師據證肺腎陰虛，治以益氣陰，補肺腎。方以生脈都氣丸、華蓋散加減：黨參30 g，麥冬10 g，五味子15 g，熟地黃30 g，山茱萸肉10 g，炒山藥45 g，茯苓10 g，補骨脂10 g，麻黃4 g，杏仁10 g，射干10 g，蘇子葉各10 g，桑白皮10 g，陳皮6 g，谷芽10 g。7劑，常法煎服。2014年3月21日二診。患者藥后3～4 d，出現嘔吐，食納不香，遂停藥。現患者胃中燒心感，無食欲，飲水即吐，咳喘減輕，清涕咽啞緩解，苔薄白質暗紅，脈細，患者雖屬肺腎陰虛，但目前脾失健運，胃降失和，先擬健脾和胃，待脾胃功能轉佳，再行補益之劑，方以異功散加減：黨參10 g，炒白術10 g，陳皮6 g，谷芽10 g，神曲10 g，茯苓10 g，淡竹茹6 g，雞內金10 g，蘇葉10 g，炙甘草3 g。7劑，常法煎服。2014年3月28日三診。患者咳喘間作，動則益甚，痰色白量少，疲勞乏力，雙下肢尤甚，腰背酸痛，偶打噴嚏，鼻塞不顯，口偶干，納谷一般，大便秘，小便偏多，苔薄白質淡暗，脈細。擬健脾納氣法，予生脈都氣丸去熟地黃合補中益氣湯加減：黨參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，陳皮6 g，炒白術10 g，黃精15 g，炒山藥60 g，炒萸肉10 g，升麻6 g，春柴胡6 g，炒當歸10 g，補骨脂10 g，生黃芪35 g，炒枳殼10 g，炒山梔10 g，神曲10 g。7劑，常法煎服。2014年4月3日四診。患者氣喘好轉，精神尚可，食納尚可，大便尚調，肩背部酸痛，苔薄白質暗，脈細。患者食納轉佳，脾胃漸運，原方加熟地黃15 g，白芍10 g，雞血藤20 g，生黃芪加量至45 g。7劑，常法煎服。

按：本例證屬肺腎陰虛，治以益氣陰，補肺腎為主，方選生脈都氣丸。患者鼻流清涕，音啞，似有肺氣失宣之象，加之口干、大便偏干，似有化熱之象，加用華蓋散宣散肺氣，兼清郁熱，辨證用藥，頗為對癥。然患者服藥3、4劑，出現脾胃不和之證，考患者高齡，不單先天之本耗散，后天之本也略顯不足，不能耐受滋膩遽補之藥，遂二診時以調和脾胃為主，方以異功散加減。顧護后天脾胃，此乃后期史師治療之關鍵，不可不慎，不可不察。三診時患者雖食納稍佳，但史師本著“后天為本”的思想，慎重選用補益之劑，方選生脈都氣丸去熟地黃以平補肺腎，加補中益氣湯以補益脾胃，顧護后天之本，為進一步治療打下基礎，且“培土生金”，從而使肺臟受益。史師認為山藥尤適用脾失健運的虛喘患者。四診時患者食納漸開，脾胃運化功能漸復，此時專注補益肺腎，但熟地黃仍以較小增入，故加熟地黃15 g補腎納氣，增黃芪為45 g以“補益肺衛”，以預防虛喘反復發作。此案，患者年近九旬，雖食納尚可，脾胃似健，然滋膩補益之劑也不可遽上，需時時顧護脾胃，尤當謹慎。

3 謹察間甚，間者并行，甚者獨行

虛喘雖以“肺腎虧虛”為本，但臨床急性發作時常兼有“痰濁、痰熱、氣滯、血瘀、水濕”等病理因素為標，所以在臨床治療過程中要兼顧標證的問題，正如 《內經》云“知標本者，萬舉萬當；不知標本，是謂妄行”。史師臨床多宗“急則治其標，緩則治其本”之旨，臨床多標本兼顧，扶正祛邪，此《內經》所謂“間者并行”也。在補肺益腎的基礎上，兼痰濁者，加瓜蔞薤白半夏湯；兼痰熱者，加千金葦莖湯、小陷胸湯等；兼氣滯者，加厚樸、杏子；兼血瘀者，輕者千金葦莖湯加減，重則桃核承氣湯、抵當湯等；兼水濕者，氣虛水停者，防己黃芪湯；陽虛水停者，真武湯，又當不同。臨床上常相互兼夾，又當綜合調治。然對于一些標病急迫的情況下，比如“中滿者”、“小大不利者”，常宗《內經》“先熱而后生中滿者治其標。先疾而后泄者治其本；先泄而后生他病者治其本，必且調之，乃治其他病。先病而后生中滿者治其標；先中滿而后煩心者治其本。人有客氣，有同氣。大小不利治其標；小大利治其本”。先治其標，此《內經》所謂“甚者獨行”也。中滿者，治以理氣除脹為主，方以千金下氣湯加減，主“胸腹背閉滿，上氣喘息”。小便不利者，常因“腎氣不足、膀胱氣化不利”而起，方以滋腎通關丸加減為主；大便不通者，常用通腑治法，方以承氣湯加減為主。然臨床應用，常需顧及本虛，故而用藥多先平和，不效，逐漸加重。如史師在應用大黃時用量多循序漸進，兼顧脾胃，多從5 g起。待標急解除后，再行補虛治療。

典型病例：患某，男性，77歲，2014年9月10日初診。患者因“反復咳喘10余年，加重伴發熱4 d”前來就診，就診時測體溫38.0℃，就診時見：患者發熱惡寒，口苦咽干，稍有惡心欲吐，咳嗽時作，可少量黃白黏痰，胸悶氣喘，動則益甚，食后胸悶益甚，自述平素大便偏干，現已5 d未行，食后腹脹，頗以為苦，舌尖紅，苔薄黃膩，脈弦滑。史師據證辨為：邪犯少陽，痰熱內蘊，腸痹腑實，肺腎兩虛。“急則治其標”，先治以和解少陽，通腑泄熱，肅肺平喘。方以小柴胡湯和宣白承氣湯、千金葦莖湯加減：黨參30 g，黃芩10 g，法半夏10 g，柴胡15 g，全瓜蔞20 g，生大黃10 g（后下），杏仁10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，蘇子10 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁20 g，蘆根30 g。3劑，常法煎服。2014年9月13日二診。患者訴服藥后，汗出熱退，身熱已平，咳喘、腹脹稍緩，然大便仍不通暢，舌尖紅，苔薄黃膩，脈弦滑。原方去黃芩、法半夏、柴胡、黨參等，加肉蓯蓉20 g，升麻6 g，火麻仁15 g。2劑，常法煎服。2014年9月15日三診。患者訴大便已通，腹脹緩解，現患者咳嗽偶作，咯少量白黏痰，胸悶氣喘，動則益甚，體倦乏力，食納欠佳，舌質淡紅，苔薄白，脈細。此時標證已除，正虛盡顯，史師辨證：肺腎兩虛，脾失健運，治以：補肺益腎，健脾助運為主，方以生脈都氣丸合補中益氣湯加減：黨參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒枳殼10 g，生黃芪35 g，白術10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡10 g，當歸10 g，肉蓯蓉15 g，補骨脂10 g，山藥60 g，山萸肉15 g，莪術10 g，炒山楂、炒神曲各10 g。7劑，常法煎服。2014年9月22日四診。患者訴咳喘明顯減輕，食納轉香，二便尚調，舌質淡紅，苔薄白，脈細。原方去肉蓯蓉，加熟地黃30 g，生黃芪加量至50 g，繼續調理。7劑，常法煎服。按：喘證是臨床常見病癥，常由慢性咳嗽、肺癆等肺系病證遷延未愈所致。病久肺虛，氣失所主，腎元虧虛，腎不納氣而短氣喘促。病情嚴重者，心氣、心陽衰憊，出現喘脫。中氣虛弱，肺氣失于充養，導致氣虛而喘。此案，患者反復咳喘10余年，動則喘甚，屬“虛喘”無疑，然此次喘證急性發作，兼夾標實，此又當注意。初診見患者發熱惡寒，口苦咽干，稍有惡心欲吐，結合《傷寒論》“少陽之為病，口苦咽干，目眩”、“少陽病，往來寒熱，心煩喜嘔，胸脅苦滿，默默不欲飲食”及“但見一證便是，不必悉具”等條文，證屬“邪犯少陽，樞機不利”，根據《金匱要略》“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”之旨，先以小柴胡湯和解少陽；患者咳吐黃白黏痰，舌苔黃膩，脈滑，此乃痰熱蘊肺之象；腹脹時作，大便閉結，腸痹腑實盡顯。辨證當為痰熱內蘊，腸痹腑實。宗《內經》“中滿者”、“小大不利”治其標之意，先治以通腑泄熱，肅肺平喘。方選《溫病條辨》宣白承氣之意，宣通肺氣，承順腑氣；更加千金葦莖湯清肺化痰。二診時患者身熱已平，故去小柴胡湯，然患者腑氣仍未通暢，結合患者年老體弱，宗濟川煎之意，加肉蓯蓉、升麻；尤妙加升麻以升清降濁，清氣升則濁自降。更加火麻仁潤腸通便，此外蘇子與火麻仁相配，乃許學士蘇子麻仁粥，治老人虛秘有神效。三診時患者腑氣已通，標證已除，本虛盡顯，此時著重補益為主，然患者食納不佳，脾失健運，熟地黃等藥恐難增入，故史師本著顧護脾胃的思想，選用生脈都氣丸去熟地黃以平補肺腎，加補中益氣湯以補益脾胃，顧護后天之本，為進一步治療打下基礎。四診時患者食納漸開，脾胃運化功能漸復，此時專注補益肺腎，故加熟地黃30 g補腎納氣，增黃芪為50 g“補益肺衛”，以預防虛喘反復發作。此案患者病情復雜，標本緩急，錯綜復雜，經此4診，咳喘明顯減輕。

［1］史鎖芳.慢性阻塞性肺病中西醫結合治療［M］.北京：人民衛生出版社，2013：168.

R249.8

A

1004-745X（2015）05-0805-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.019

2014-10-17）

江蘇省中醫藥領軍人才項目（Lj200909）

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