論中醫“痰瘀”理論在冠心病介入術后的應用

楚 玲 姚紅艷

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

論中醫“痰瘀”理論在冠心病介入術后的應用

楚 玲 姚紅艷△

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

中醫 “痰瘀”理論 冠心病介入術后

介入治療已經成為冠心病治療的重要手段之一。隨著中醫藥的發展和研究，中醫藥對冠心病介入術后的干預取得了良好的療效和進展。中醫學中“痰瘀”理論在介入術后改善臨床癥狀、減少并發癥發揮了重要作用，故從“痰瘀”論治冠心病介入術后患者，成為中醫學對冠心病介入術后研究的重點。

1 中醫學“痰瘀”理論

痰瘀理論最早見于《黃帝內經》。《靈樞·百病始生》云“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，其后各代醫家在臨床實踐中不斷完善和豐富“痰瘀”相關理論。“痰”的形成與臟腑氣血相關，如肺失宣肅，脾失運化，腎氣化失司，肝失疏泄等均可導致病理產物——痰，而且痰可以隨氣機升降，無處不到，故中醫有言“百病皆由痰作祟”。痰為陰邪，重濁黏滯，壅滯脈道，胸陽痹阻，氣機不暢，致血瘀痰阻，痰瘀互結，痹阻心脈。中醫學把冠狀動脈稱作心包絡或心脈，“心包絡者，心主之脈也”（《靈樞·邪客》）。肝主筋脈，肝木與心火關系密切，故肝失疏泄，或情志過極，則可導致心脈絀急。從理論上講，有一分痰濁，必有一分瘀滯。“瘀”是離經之血溢于脈外，或者脈中之血所阻而產生的病理性產物，產生與體內氣機密切相關，所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣化失司則生痰，痰生則氣滯，氣滯則血瘀，終致痰瘀互結。中醫學認為，血液行于脈道中，應是“流行不止，環周不休”，若血液流動受阻，血脈運行不暢甚至停滯凝聚，就會發生病證。“痰”和“瘀”二者津液同源，在一定條件下可互轉化，《諸病源候論》云“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，則明確說明由瘀致痰的病理變化。《明醫雜著》曰“若血濁氣滯則凝聚而為痰，氣虛死血痰飲為言”，《血證論》說“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”，均說明痰瘀相關、痰瘀同病、痰瘀相互影響的理論。

2 中醫對冠心病介入術后的認識

《金匱要略·胸痹心痛短氣》曰 “夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。用“陽微陰弦”高度概括了胸痹的病機，冠心病的主要病機為本虛標實，虛實夾雜。中醫認為，冠心病介入術可歸結為“祛邪”的一種，具有“活血破瘀”之功，屬于外源性損傷，然而“術后必傷正”、“術后必留瘀”。一方面介入術使得人體正氣損傷較前加重，正氣不足，邪必湊之，氣血不能正常運行，則瘀血、痰濁內生，閉塞脈絡；另一方面介入術后在原來宿瘀的基礎上產生了新的瘀血，瘀血停滯，津液不行，阻遏成痰，痰濁與瘀血互結，再次瘀阻脈絡，從而產生介入術后一系列的并發癥。因此大多數中醫學者認為冠心病介入術為治標，只是發揮祛除瘀滯的“治標”作用，但臟氣虧虛的“本”仍在，并沒有改變患者痰瘀互結的病理狀態，故提出術后患者的病機仍屬于本虛標實，認為介入術后初期在一定程度上加重了氣虛，故本虛以氣虛為主；患者多為中老年人，術后精神壓力較大以及對疾病的錯誤認識，可出現情志不暢，肝郁氣滯，脾失運化，痰濕蘊聚，痹阻脈絡，或氣血運行失常，氣滯血瘀，病情進一步發展則痰瘀交阻，氣滯、痰濁、瘀血此為標實。冠心病介入術后其病位在心，心主血脈，以氣為用。根據其本虛標實的特點，有研究表明冠心病介入術后患者的辨證施治方案應以“益氣活血，祛瘀通脈”為主要治則［1］。

3 “痰瘀”理論在冠心病介入術后的應用

3.1 “痰瘀同治”為冠心病介入術后的重要治法 元代朱丹溪首次提出了“痰挾瘀血，遂成囊窠”，同時也認為痰瘀同病，則需痰瘀同治才能取效。明代虞天民《醫學正傳》提出“百病皆由陰陽相滯，痰瘀作祟”，表明痰瘀相關理論在臨床各科中的重要性。明代萬密齋常于治痰之方中配以活血化瘀之品，而血病又當從痰論治，提倡痰瘀同治。全國名老中醫鄧鐵濤教授提出“心脾相關”“痰瘀相關”，主張從脾論治冠心病，并且認為冠心病介入治療后亦應以益氣活血化痰法為主，并自擬冠心膠囊，使心脈通暢，起到了益氣除痰，祛瘀通脈之功，在臨床上收到了良好的效果［2］。顏乾麟教授［3-4］提出“術后必傷氣”“術后必有瘀”的觀點，認為冠心病介入術后再狹窄的基本病理為瘀血作祟，但在臨床辨證論治中，卻不宜盲目應用活血化瘀一味攻伐，以免造成“虛虛實實”之弊，在活血化瘀的同時，應注重調節氣機、津液的正常運行。金濤教授［5］強調PCI術后再狹窄的病機為“本虛標實”，重視益氣扶正以固其本，祛瘀化痰逐其標，由此確定益氣祛瘀化痰是PCI術后再狹窄的主要治則。以上研究均表明“痰瘀同治”之法，可以作為冠心病介入術后重要的治療方法。

3.2 應用“痰瘀”理論治療冠心病介入術后相關并發癥 冠心病介入術后有部分患者仍反復存在心絞痛癥狀，甚至還有一部分患者出現無復流現象、缺血再灌注損傷、再狹窄、晚期血栓形成以及圍手術期心肌損傷等相關并發癥。對于上述相關并發癥，中醫從“痰瘀”論治，均得到明顯收益。

3.2.1 心絞痛現象 介入術后患者本虛標實的基本病機并未改變，仍存在有痰瘀阻滯的病理狀態，再加上介入術的外源性損傷，更加重本虛、標實的作用，故術后心絞痛仍反復發作。郭琳琳［6］通過采用益氣、活血、化瘀之法，予以益氣活血通脈湯（基本方：黨參，黃芪，黃精，丹參，川芎，赤芍，紅花，郁金，生蒲黃，延胡索），研究表明，此方可使冠脈介入術后心絞痛發作頻率及硝酸甘油用量明顯減少，心絞痛程度減輕，持續時間縮短，能有效緩解患者冠脈介入術后仍反復發作心絞痛的現象，從而提高患者生活質量。鄭朝陽等［7］通過研究鄧老冠心膠囊，以益氣化瘀、活血通絡為組方，通過治療組及對照組對比，提示益氣活血、化瘀豁痰之冠心膠囊，可以改善冠心病介入術后患者心絞痛癥狀及患者的心功能。

3.2.2 再狹窄 介入術后并未清除原有“瘀滯”狀態，在原有宿瘀的基礎上產生了新的瘀血，瘀血停滯，津液不行，阻遏成痰，痰濁與瘀血互結，再次瘀阻脈絡，引起介入術后再狹窄。有研究［8-9］通過比較冠心病介入術后復查的再狹窄與無再狹窄組，再狹窄組的痰濁證及血瘀證高于無再狹窄組，認為痰濁證及血瘀證是冠脈介入術后的兩個危險證型，從而指出，痰濁和瘀血是中醫認識和治療冠心病介入術后再狹窄的關鍵，痰濁、血瘀均為支架內再狹窄的病理基礎。劉新橋通過應用豁痰開結、活血化瘀之瓜蔞薤白半夏湯合補陽還五湯加減方治療介入術后患者，對于預防冠心病介入術后再狹窄患者收到良好的效果［10］。張敏州等［11］在常規西醫治療基礎上加用有活血化瘀、清化痰濁功效的通冠膠囊，觀察36例介入術后患者，證實通冠膠囊可降低介入術后血脂含量，改善血液高凝狀態，預防再狹窄的形成。

3.2.3 無復流現象 介入術后無復流現象在中醫認識中則認為以心絡受損、瘀血阻絡為其病機特點，介入術是用外力開通閉塞的絡脈，則使得心絡受損，引起心脈攣急，加上原有的痰瘀內阻，導致氣血運行緩慢甚至中斷；或絡脈再通后痰瘀之邪仍存在，沿脈絡走勢下行，阻滯下一級絡脈，導致氣血運行不暢，發生無復流現象。有研究通過收集來自9個臨床中心219例急性ST段抬高型心肌梗死患者，給予活血逐瘀之通心絡膠囊（全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻5種蟲類藥，加上人參、冰片、赤芍等）1.04 g配合西醫常規治療，PCI治療后連續給藥6個月，結果顯示，服用過通心絡膠囊的患者心肌無復流現象和梗死面積顯著降低［12］，這也說明介入術后應用中醫活血化瘀等治療方法，對無復流現象具有良好的改善作用。

3.2.4 缺血再灌注 介入術可以有效地恢復缺血心肌的再灌注，但恢復正常的血流灌注，卻又可以使缺血區的損傷反而加重，并引發缺血再灌注損傷。缺血后的再灌注相當于中醫的“破血作用”，“破血”則耗氣傷血，加重本虛，使血瘀更加嚴重，而活血化瘀法是研究缺血后再灌注損傷難題的主要途徑［13］。張蕾等［14］通過實驗研究表明有活血化瘀之功效的丹參、紅花有效部位，能顯著降低大鼠再灌注損傷引起的血小板聚集，降低心肌酶的漏出和減少肌鈣蛋白水平，對心肌缺血后引起再灌注損傷具有保護作用，對于預防血栓形成也具有一定的藥理作用。黃政德等［15］研究表明，應用益氣活血之加味丹參飲（丹參20 g，檀香6 g，赤芍10 g，川芎6 g，當歸6 g，紅花6 g，生地黃12 g等藥物）預處理的延遲保護可防止細胞內鈣離子超載，從而發揮心肌保護作用，達到降低心肌缺血再灌注的損傷。

3.2.5 晚期血栓形成 晚期血栓的形成也已成為近年來研究的一個熱點，血栓形成的防治在西醫以抗血小板聚集、抗凝、調脂穩定斑塊為主，在中醫均可高度概括為“痰”“瘀”二字，而從“痰瘀”方面防治。有實驗研究發現［16］，應用具有改善微循環、降低血液黏度、增加纖溶活性之苦碟子注射液，可以穩定斑塊進而減少支架內血栓的形成，同時發現其作用機制為：通過減少TXB2合成，減輕血小板聚集，從而減少支架內血栓形成，這也說明在預防和治療晚期血栓形成方面，中醫治療可以通過祛痰、活血、化瘀等治療方法來著手。

3.2.6 圍手術期心肌損傷 介入術后圍手術期心肌損傷發生率在10%～30%之間，介入術后圍手術期心肌損傷的機制主要是微血管栓塞、缺血再灌注損傷等。介入術只恢復了重要血管的血流，介入術后的瘀滯和微血管栓塞狀態并未得到改變，原有的心肌損傷也不能得到恢復，故仍然歸類于中醫學“痰瘀互結”。匡彬等［17］運用益氣活血化瘀功效的通心絡膠囊，對80例擇期行介入術的急性冠脈綜合征的患者進行觀察，發現通心絡膠囊在降低血脂的同時，可通過降低血漿BNP水平、減輕動脈粥樣硬化斑塊處的炎性反應和穩定心肌細胞膜來減少圍手術期心肌損傷，這也開闊了中醫治療圍手術期心肌損傷的前景，從而更好的改善介入術后患者心肌損傷程度。

3.3 應用“痰瘀”理論對冠心病介入術后的預防作用“痰瘀”與冠心病介入術后并發癥的發生息息相關，應用“痰瘀”理論指導治療，可以祛除痰瘀的病因，防止痰瘀產生，減少冠心病介入術后并發癥的發生。中醫學中，與痰瘀相關，可達到預防并發癥作用的臟器，筆者認為主要從心、脾、肝、腎諸臟著手。

3.3.1 養心活血 心為“生之本”“心主身之血脈”。心、脈、血三者密切聯系，構成一個血液循環系統，若心氣不充或陰陽失調，則經脈壅塞不通，不能正常輸送血液，人體得不到血液滋養，心臟搏動無力，則可見心悸怔忡、心胸憋悶疼痛、唇舌青紫、脈細澀或結代等癥狀，故為防止痰瘀互結，尤其需要養心活血。有研究者應用具有養心活血通絡作用之養心通絡湯 （基本組方：黃芪，黨參，桂枝，栝樓，薤白，當歸，丹參，紅花，川芎，辛塔花，首烏藤，炙甘草）防治PCI術后再狹窄，強調其方當早期干預治療為佳，并提出服用該方時應該注意生活調攝等方法來鞏固療效［18］，這也說明養心通絡、活血化瘀之法對于術后再狹窄有一定的預防和治療作用，比單純西醫治療效果要好。

3.3.2 健脾化痰 “脾為生痰之源”，脾主運化，運化水谷及水液，脾胃健運失常，則運化水谷和水液無力，水液代謝失常，導致水液在體內的停聚而產生“痰”，《脾胃論·脾胃盛衰論》說“百病皆由脾胃衰而生”，故合理膳食，健脾化痰，可保護脾胃，使脾氣充足，運化正常，不易受到病邪的侵害，從而達到化痰消脂的功效。另外，脾主統血，保證血液在脈道內運行，還有防止血溢脈外的生理機能。孫劍光等［19］在常規西醫治療的基礎上加用健脾益氣化痰方，在改善患者術后心絞痛癥狀及心功能方面療效肯定，而且在防治心梗患者左心室重構有遠期意義，故說明健脾化痰在介入術后對于并發癥的防治作用肯定。

3.3.4 疏肝理氣 肝主疏泄，調暢氣機，血液的運行和津液的輸布代謝，均有賴于氣機的調暢。“氣行則血行，氣滯則血瘀”，若氣機郁結，則血行不暢，血液瘀滯停積而為瘀血；氣能行津，氣行則津布，肝氣的疏泄作用還能促進津液的輸布代謝，若肝氣疏泄功能失常，亦會導致水濕痰飲等病理產物；故疏肝理氣，調暢情志為防止冠心病介入術后并發癥也起到重要作用。首都醫科大學附屬北京中醫醫院黃麗娟教授基于“心肝相關”的思想，創立了“調肝五法”，針對術后焦慮、抑郁的患者治以疏肝解郁，理氣通脈［20］，對于改善患者臨床癥狀，提高生活質量，延長生命有一定的作用。

3.3.5 益腎固本 《素問·陰陽應象大論》云“治病必求于本”。腎為“先天之本”，“五臟陰陽之本”，腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發”，有激發臟腑機能，以及溫煦之功，促進精血津液的化生和運行，可助心以行血，可防止血液瘀阻不行；腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”，有滋養臟腑形體官竅之功，腎陰充盈，津血有源，可防止津血干枯，血液粘滯不暢。黃麗娟教授對于介入治療術后癥狀較多，病情日久，病勢已深，表現為心腎陽虛患者，治則是益腎溫陽，通絡養心，也是根據中醫“治未病”的思想，積極參與“未病先防，既病防變”的工作［20］。

4 結 語

“痰瘀”理論是中醫認識、研究、治療冠心病介入術后的主導思想，“痰濁、瘀血”為關鍵病機，“痰瘀互結”為介入術后的重要證型，采用“活血化瘀法”和“清化痰濁法”等重要治療方法，為中醫認識和治療冠心病介入術后的提供了重要的思路。雖然中醫藥治療在冠心病介入術后仍屬于輔助療法，西藥有其不可替代的重要性，但是重視“痰”、“瘀”在介入術后的作用，可以在一定程度上的減少相關并發癥的發生，提高術后患者的生活質量，改善患者心功能。不少臨床研究也顯示了中醫藥對介入術后干預治療的優勢，筆者亦認為中醫藥治療介入術后擁有著廣闊的發展前景，是今后研究的方向。

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1004-745X（2015）05-0825-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.026

2014-09-10）

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