達(dá)原飲合小柴胡湯加減治療高熱的辨治體會*

秦姿凡 王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

達(dá)原飲合小柴胡湯加減治療高熱的辨治體會*

秦姿凡1王保和2△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

達(dá)原飲 小柴胡湯 發(fā)熱 半表半里

患某，男性，33歲，于2013年8月29日就診，患者于兩周前晚無明顯誘因突發(fā)高熱，體溫39.5℃，伴有汗出、頭痛口苦、惡寒泛惡，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，查常規(guī)血、尿、便、肝腎功能、心肺CT、腹部及泌尿彩超等檢查均未見異常。先后予抗生素、發(fā)汗退熱藥及清熱解毒中藥 （具體藥物不詳），癥狀未見明顯改善，體溫38.7～39.8℃，之后給予激素7 d，熱度曾減，但停藥后發(fā)熱又起。

遂就診于筆者所在醫(yī)院門診，現(xiàn)癥見：午后3時發(fā)熱惡寒，高熱，體溫39.3℃，大汗出，汗出未見明顯熱退，惡寒，口苦心煩，胸部痞悶，頭昏身重，納呆泛惡，便干，舌質(zhì)紅，舌苔厚濁，脈弦滑。據(jù)癥析之，既有胸脅苦滿、口苦、脈弦之少陽證，以及大熱、煩渴、脈滑之陽明證，邪當(dāng)從濕熱論，此為濕熱阻遏少陽，少陽陽明合病，從合病論治，當(dāng)奏效頗快。治宜燥濕辟穢，和解清熱，方選達(dá)原飲合小柴胡、白虎湯，處方：檳榔15 g，厚樸10 g，草果仁10 g，黃芩10 g，柴胡12 g，半夏9 g，知母6 g，石膏20 g，陳皮10 g，茯苓10 g，豆蔻10 g，大黃3 g（后下），甘草6 g，生姜3片，大棗12枚。水煎服300mL，6 h服2次，連續(xù)3劑后體溫下降至38.5℃，由多汗轉(zhuǎn)為少汗，精神好轉(zhuǎn)，大便得解，諸癥有所減輕。上方去大黃續(xù)服2劑后，體溫37.4℃，臨床癥狀明顯緩解，繼服2劑，身熱即退，后改以養(yǎng)陰和胃治法調(diào)理，方選清暑益氣湯合沙參麥冬湯加減，連服5劑，發(fā)熱未復(fù)。

按：發(fā)熱（高熱或低熱）持續(xù)不退，多見于半表半里證、陽明里熱證、陰虛發(fā)熱證、氣虛發(fā)熱證、肝郁發(fā)熱證，其中半表半里證、陽明發(fā)熱證臨床多表現(xiàn)為高熱不退；陰虛發(fā)熱雖也表現(xiàn)有高熱，但多與氣虛有關(guān)；肝郁發(fā)熱表現(xiàn)為低熱。該患者既有半表半里之少陽證，又有陽明熱證，為濕熱蘊結(jié)所致，因濕熱之邪為患，如油裹面，難解難分，纏綿難愈，當(dāng)以祛邪為先。

達(dá)原飲出自吳又可的《瘟疫論》“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也”。本案所用方中厚樸、檳榔、草果仁直達(dá)膜原，祛濕化濁；柴胡合甘草，疏利氣機，開邪外出之道路，祛邪退熱；半夏、陳皮、茯苓理氣和胃，清熱祛濕；黃芩、知母清熱以防諸藥辛燥傷陰（因知母滋陰、芍藥酸斂，不利于濕邪的祛除，故去芍藥、知母減量）；生石膏清氣分之熱；生姜止嘔；大棗顧護(hù)正氣；大黃瀉下而不傷正氣，可使熱隨便解（使用時須注意兩點：一是其煎服法，當(dāng)在第二煎時方可后下；二是中病即止，故取得了很好的療效；要注意陰津的顧護(hù)，在濕熱祛除后，隨證治之）。

通過此案，筆者認(rèn)為在中醫(yī)學(xué)中半表半里其范圍之廣，不單為傷寒少陽證、邪伏膜原證，當(dāng)可與邪留三焦證，組成氣-水-火的辨證系統(tǒng)。

《傷寒論》中首次提出六經(jīng)辨證，認(rèn)為少陽居太陽、陽明之間，因其病邪既不在太陽之表，又未達(dá)到陽明之里，故稱少陽病為三陽證之半表半里病位。所謂半表半里，并非一半表證，一半里證，而是指不表不里，介于表里之間；就其病位來說，處于太陽證之里，陽明病之外；就其病勢來說，處于由表入里的過渡階段；就其病機來說，處于寒邪入里化熱的漸變狀態(tài)。葉天士創(chuàng)立溫病三焦辨證，“再論氣病有不傳血先而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法”張景岳在《類經(jīng)》中說“三焦者，確有一腑，在臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟腑，為一腔之腑也”。然而此腔腑為一身之腔腑。柯琴認(rèn)為少陽之氣游于三焦，少陽之氣發(fā)于膽腑，是寄居于少陽膽腑之相火，亦即少火生氣。三焦氣化通道與少陽膽腑氣機之樞紐升降、出入、轉(zhuǎn)輸?shù)倪\行方向呈現(xiàn)出一縱一橫之勢態(tài)。吳又可提出膜原學(xué)說，“邪從口鼻而人，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”，薛生白又指出“膜原為三焦之門戶”。少陽主膽與三焦，是氣、火、水通行的管道，其生理功能：水-三焦以決讀水道；火-膽腑以寄踞少火生氣；氣-三焦以原氣為別使，膜原為三焦氣化開闔之門戶。故由少陽、三焦、膜原可以組成氣-水-火的半表半里之樞機系統(tǒng)。三者均為半表半里，樞機不利，故均有邪正交爭，寒熱變化，但同時又各有其特異性，少陽以膽腑為樞機，主司少火生氣升降出入；三焦以膜原為門戶開闔升降，主使上、中、下三焦氣化有序；膜原處于外經(jīng)絡(luò)，內(nèi)胃腑之間，以上焦中焦氣機交關(guān)，水谷津氣出入口-中瀆之氣的氣機轉(zhuǎn)輸為樞機效應(yīng)。又因其生理功能差異，導(dǎo)致易感病邪的性質(zhì)不同，故少陽證見往來寒熱，方用小柴胡湯，質(zhì)輕靈動，輕清升發(fā)少陽之氣，祛邪外出；邪留三焦證見寒熱起伏，胸痞腹脹，溲短，苔膩，方用杏樸苓溫膽湯，分消走泄，孤其濕與熱，使?jié)瘛岣髯咂涞溃恍白枘ぴC見寒甚熱微，脘痞腹脹，舌苔白膩如積粉，舌質(zhì)紅絳或紫絳，方選達(dá)原飲，疏利透達(dá)膜原，推蕩滌除濕熱穢濁伏邪而出，后世常依據(jù)苔白厚黏膩而濁的特征辨證。

綜上所述，半表半里根據(jù)上下、內(nèi)外經(jīng)氣臟腑不同而各有其名，其病則臨床表現(xiàn)有類似之處，究其病機本質(zhì)相同，當(dāng)據(jù)其特點廣而分之。筆者認(rèn)為半表半里不源于八綱辨證中的表里辨證，它是中醫(yī)辨證體系中的特殊的存在，引出了祛邪的不同治法，可透邪，可從上下分消走泄，轉(zhuǎn)利樞機，體現(xiàn)了中醫(yī)獨特的具有演變思維特色的辨證體系，也是指導(dǎo)中醫(yī)臨床治療之根本。

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1004-745X（2015）05-0935-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.075

2015-01-30）

國家科技重大專項創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術(shù)平臺建設(shè)（2012ZX09303010001）

△通信作者（電子郵箱：wbh3423@sina.com）