老年人虛弱的測評和干預研究進展

段子才，徐琪

老年人虛弱的測評和干預研究進展

段子才1，徐琪2

[摘要]老年人虛弱是殘疾的前期階段，與不良結局密切相關，在高齡人群中有較高發生率。當前對虛弱的研究主要分為表現型和虛弱指數兩種模式。諸多研究開發了虛弱篩查測量工具，包括簡易自報量表如PRISMA-7、格羅寧根虛弱指數(GFI)、埃德蒙頓虛弱量表(EFS)、簡易虛弱問卷(FRAIL)等，客觀測量項目如步行速度、計時起立-行走測試、握力、呼吸功能等。運動和營養措施單獨或結合應用，對老年人虛弱有積極的效果。

[關鍵詞]老年；虛弱；評定；干預；運動；營養；綜述

[本文著錄格式]段子才，徐琪.老年人虛弱的測評和干預研究進展[J].中國康復理論與實踐, 2015, 21(11): 1282-1286.

CITED AS: Duan ZC, Xu Q. Evaluation and intervention for frailty in old adults (review) [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015, 21(11): 1282-1286.

在社會老齡化加速進展的背景下，老年人虛弱成為近年來國外研究的熱點。虛弱被認為是老年人對不利結局，如跌倒、殘疾等易損性增加的狀態[1]。一項對居住社區的老人為期10年的追蹤研究顯示，虛弱是導致死亡的最常見情況(27.9%)，其后的是器官衰竭(21.4%)、腫瘤(19.3%)、其他原因(14.9%)、晚期癡呆(13.8%)、猝死(2.6%)[2]。虛弱老人面臨長期殘疾、住院治療和需要家庭護理的風險，是高度占用社會資源的人群[3]。更重要的是，如果對處于虛弱前期和虛弱階段的老年人加以干預，可以使他們恢復健康，至少能避免依賴階段[4]。因此，及時鑒別老年人虛弱狀態并采取有效干預措施，對保障老年人生活質量、控制社會醫療負擔具有重要意義。

眾多國外研究聚焦于開展虛弱篩查與干預的行動，解決實踐需要的路線十分清晰。國內對該問題的研究尚不多見。本文對近年來與老年人虛弱有關的認識、測評方法和干預措施進行綜述，為進一步開展有關研究提供參考。

1　老年人虛弱的概念和模式

1.1虛弱概念的演進

對老年人而言，一旦失去生活中各種基本活動的自理能力，就意味著需要依賴他人照顧，生活質量將受到嚴重影響，醫護負擔顯著增加。虛弱概念的提出，初期立足于老年人不能獨立居家生活，同時納入了實驗室檢查的輕度異常和需要藥物治療等因素[5]。而后Rockwood等論證了虛弱的動態模式，即健康資產和疾患赤字之間的平衡，決定老年人能否維持生活自理，提出虛弱是資產和赤字之間的平衡處于危險的脆弱狀態，表現為日常生活活動(activitiesof daily living, ADL)依賴他人，或處于發展為依賴的高危之中[6]。因此，虛弱狀態是老年人失去日常生活自理能力之前的發展階段。

由于老年人日常生活自理受生理、心理和社會支持等諸多方面影響，因此虛弱被認為是老年健康狀況的綜合表現，既包含肌肉骨骼功能、代謝能力、營養狀況等軀體功能狀態，還包括老年人的精神心理健康和社會參與等方面的內容[7]。這樣的認識較為全面，但應用于實踐則較為復雜。

Clegg等提出，虛弱是在應激事件后，對自我平衡難以有效解決的脆弱狀態，是生命周期中多個生理系統累積性衰退的結果；這種累積性衰退使維持自我平衡的能力儲備不斷受損，直到一個相對較小的應激事件(如跌倒或局部感染等)觸發不成比例的健康狀態改變[8]。該定義側重從病理生理角度指明虛弱發生的原因，以及處于虛弱狀態的老年人所面臨的風險。

近期，一個國際專家組提出了“軀體虛弱”(physical frailty)的概念，并將其定義為：一種多病因的醫學綜合征，其特征是力量、耐力和生理功能的減退，個體發展為依賴和/或死亡的易損性增加[3]。這一定義明確了虛弱的具體表現，在對虛弱的鑒別乃至干預等實踐層面更具操作性。

1.2虛弱的研究模式

由于有關研究對虛弱的表現及其生物學基礎的認識有所側重，當前形成了兩種主要的老年人虛弱界定與評估模式，即表現型和虛弱指數。

1.2.1表現型

Fried等通過一項前瞻性群組研究的數據，確定虛弱的5項表現：非自主的體重減輕、自報嚴重疲勞感、低水平身體活動、步速慢、握力低。符合其中3項者為虛弱，符合1～2項者為虛弱前期，不具有上述表現者為強健老年人[9]。這一模式側重于老年人多系統累積性衰退的生物學表現，觀測指標數量不多且能客觀定量，操作性較強，在之后的諸多研究中得到應用。該模式存在的主要不足是難以全面覆蓋構成虛弱的多方面原因，如沒有包含認知損害這一與慢性殘疾、長期家庭護理和死亡密切相關的因素[10]。但Sourial等對構成虛弱的7個方面(營養、體力活動、移動能力、力量、能量、認知和情緒)進行多重對應分析后認為，可能除了認知之外，其他方面是多維的，且可以整體合計[11]。這有力支持了表現型模式測定虛弱有效。

1.2.2虛弱指數

Mitnitski等定義了虛弱指數，用以評價老年人的健康狀況：在涵蓋癥狀、體征、功能損害和實驗室檢查等領域的92項指標中，計算異常指標總數占全部指標數的比例[12]。該模式將異常指標數視為健康赤字，較為直觀地反映虛弱的動態模式，尤其是體現出單獨影響較小的健康問題會通過累加而導致不良后果的認識。

Rockwood等將虛弱指數和Fried表現型兩種方法進行比較，發現兩種方法評估虛弱的結果具有中高度相關(r=0.65)；表現型模式以強健、虛弱前期、虛弱3級分類，在5年生存率方面顯示出較好區分度，虛弱指數較之更加精準[13]。

虛弱指數在應用方面的不便包括測量指標數太多。后續的研究克服了這個問題。Song等將指標數減少到36項，仍可很好預測死亡風險[14]。顧大男采取39項指標計算虛弱指數，通過中國老年人樣本虛弱指數測量值分布模式、相對死亡風險水平與國外數據比較，顯示較好信度和效度[15]。認為不同問卷只要包含的健康變量達到一定數量(15個以上)，且包括一些工具性ADL和疾病變量，所得的指數一般可以用來比較[15]。這樣，虛弱指數模式具備了較好的操作性。

1.3虛弱的流行狀況

由于沒有一致的操作標準，老年人虛弱的發生率報道差異很大。近期一項綜合研究顯示，65歲以上人群整體加權患病率為10.7%，隨年齡增長而增加，女性高于男性[16]。Fried等早期即注意到65歲以上老人，每增加5歲，虛弱發生率有顯著增加(65～70歲組3.2%，71～74歲組5.3%，75～79歲組9.5%，80～85歲組16.3%，86～90歲組25.7%，90歲以上組23%)[9]。

老年人虛弱患病率存在地域和種族差異[17-18]。在中國人群中，臺灣的一項研究對2238名65歲以上老人采取Fried法，評定為不虛弱者占55.1%，虛弱前期占40.0%，虛弱占4.9%[19]。香港學者對4000名65歲以上老人采取Fried法，確定虛弱者在65～69歲男性中占2.3%，女性中占1.4%；在70～74歲男性中占3.4%，女性中占2.6%；75歲以上男性中占11.9%，女性中占11.6%[20]。虛弱和虛弱前期老年人在整個老年人群體中有相當高的比例。

2　老年人虛弱的簡易測量方法

由于虛弱和不良后果存在確切聯系，在老年人數量不斷增加，老年人群中虛弱和虛弱前期處于高流行狀態的形勢下，學者一致認為，對老年人群進行虛弱普遍篩查具有重要醫療和社會意義[3-4]。2013年世界虛弱大會提出，應該對70歲以上老年人進行虛弱篩查[3]。而普檢篩查需要簡便易行的測量和判斷方法。

經典的Fried五項表現型判斷虛弱具有客觀和簡便的特點，但實際應用仍有一些限制，如其中的定量指標握力和步行速度，取全部受測者最低20%作為界值[9]，沒有固定數值，不利于對個體測量結果的判斷。Castell等提出，老年人步速在0.8 m/s以下，即步行4 m用時超過5 s為虛弱[21]；Auyeung等提出，男性步速0.9 m/s和握力28 kg，女性步速0.8 m/s和握力18 kg，可以作為中國老年人虛弱檢查和判斷的界值[20]。Rothman等的研究提示，自報嚴重疲勞感和肌肉力量差兩項指標對不良后果的預后意義不夠理想[10]。

總體上，表現型模式檢測的是老年人身體結構和功能變化的綜合外觀表現，因此這5項指標的變化不能為其病因提供直接信息；此外，測量需由專門人員完成，難以實現自我測評，用于大范圍人群虛弱篩查有一定困難。

虛弱指數雖然能更精確地鑒別虛弱程度，且能夠為虛弱的病因和干預提供信息，但由于其數十項指標中相當部分建立在明確的臨床檢查和疾病診斷的基礎上，因此難以直接用于初次測評，而適宜于老年人全面醫學檢查后的風險評估和干預實施[22]，以及綜合評估老年人的健康狀況[15]。所以目前主流觀點認為這兩種模式應互為補充[8,22]。

顯然，老年人虛弱防治的實踐，特別是在初級保健層面進行人群篩查，需要更加簡易實用的虛弱測評方法。因此一些評價量表和客觀測量指標得到研究開發和檢驗。

2.1簡易自報量表

目前已有多種用于判斷老年人虛弱的量表被開發出來，以滿足實際需要。從簡易性、敏感性和特異性等方面考慮，以下幾種量表在研究中受到較多重視和推薦。

2.1.1 PRISMA-7

PRISMA-7是“維持自理整合服務研究項目”(Program of Research on Integration of Servicesfor the Maintenanceof Autonomy, PRISMA)為篩查老年人是否有潛在的殘疾(disability)而設計。問卷內容從最初的23項最終簡化為7項：超過85歲，男性，有限制活動的健康問題，日常活動需要他人幫助，因健康問題必須呆在家里，身邊需要有人以防不時之需，經常使用拐杖或輪椅來活動。用“是”或“否”回答，3項以上答“是”者定為異常。經驗證，敏感性78.3%，特異性74.7%[23]。兩項分析研究都顯示，PRISMA-7用于鑒別居住社區的虛弱老人具有較好的敏感性和準確性[24-25]。該量表也被認為適用于自我測評[1]。

2.1.2格羅寧根虛弱指數

格羅寧根虛弱指數(Groningen Frailty Indicator, GFI)包含軀體、認知、社會和心理4個維度，共15項問題，多數問題用“是”或“否”來回答，答“是”者記1分，4分以上者認為處于虛弱狀態[26]。研究證明GFI具有較好的內部一致性和結構效度[27]。Peters等的研究表明，GFI用于社區居家和養老機構的老人都具有可行性、信度和效度[28]。但Hoogendijk等的研究結果顯示，以Fried五項和專家組評判的結果作為比較標準，GFI在判斷虛弱的敏感性方面低于PRISMA-7[24]。

2.1.3埃德蒙頓虛弱量表

埃德蒙頓虛弱量表(Edmonton Frail Scale, EFS)是Rolfson等基于臨床對門診和住院患者鑒別虛弱的實踐需要，為省時易行而設計，涵蓋認知、一般健康狀況、功能活動獨立性、社會支持、藥物應用、營養、情緒、小便控制等自報選項，并進行一項客觀測試(計時起立-走測試)。采用等級計分評價，最高17分，3分以下為健康，4～5分輕度虛弱，6～8分中度虛弱，9分以上為重度虛弱；具有易行性、信度和效度[29]。該量表用于老年人術前檢查，以優化治療方案有較好效果[30]。Fabrício-Wehbe等報道，EFS的巴西版本應用于社區老人具有較好的信度[31]。

2.1.4簡易虛弱問卷

簡易虛弱問卷(Simple Frailty Questionnaire, FRAIL)由國際營養和老齡化協會(The International Association of Nutrition and Aging)專家組提出，包括疲勞感、力量、步行能力、疾病數量、體重減輕等5個方面，用于虛弱篩查[32]。量表僅包括5項簡單問題，1～2項陽性回答為虛弱前期，3項以上為虛弱[3]。Morley等的研究驗證了該量表的效度，認為FRAIL是一個優越的虛弱篩查工具[33]。一項臺灣的研究應用包括FRAIL、EFS、GFI等6種虛弱量表，結果顯示FRAIL與透析相關并發癥的相關性最為密切[34]。說明該量表具有很好的實用性。

2.2簡易客觀測量

通過自報量表判定老年人虛弱，難免受主觀性影響，且對溝通交流有困難的老人應用不便。通過簡易的客觀測量早期發現老年人虛弱，成為研究關注的目標。

2.2.1步行速度

步行速度是Fried五項指標中的一項。Schoon等的研究認為，步行速度對鑒別虛弱具有很高的價值，是可以替代復雜測評，讓老年人能夠自測和監控虛弱，簡易有效的單項測量方法[35]。Clegg等研究顯示，步行速度在鑒別虛弱的敏感性方面甚至超過PRISMA-7，但特異性稍差[36]。最近的研究比較Fried五項中的每一項和虛弱指數的關系，發現步行速度與虛弱指數的相關性最高，體重減輕最低，因此認為步行速度是最為關鍵的虛弱表現型指標[37]。目前用于鑒別虛弱的步行速度測試一般采取4 m步行，界值為0.8 m/s[1,20-21]，但未見中國大陸人群的數據報道。

2.2.2計時起立-走測試

計時起立-走測試(timed up-and-go test, TUGT)一般被用于綜合反映老年人平衡能力。從其動作構成看，測量要素包括下肢力量(起立)、行走能力、平衡能力(轉身)。研究顯示，TUGT雖然能有效鑒別老年人群中的虛弱者，但對虛弱前期的鑒別力不足[38]。Clegg等的研究也顯示，TUGT鑒別虛弱的敏感性和特異性略低于步行速度，但敏感性高于PRISMA-7[36]。Donoghue等發現，TUGT和步行速度在預測社區居家老人的基礎和工具性ADL殘疾方面有類似的效力[39]。臺灣的研究顯示，虛弱老人TUGT時間延長[40]。總體看，TUGT用于老年人虛弱的鑒別(界值10s[1,36])具有良好實用性。

2.2.3握力

握力測量應用廣泛，是老年人骨骼肌減少癥的一個重要測量指標[41]。握力也是Fried表現型虛弱的一項基本測量內容。Greene等報道，以綜合老年評估的結果為基礎，按照表現型界定的虛弱為標準，單獨應用握力分類虛弱與不虛弱的準確率低于TUGT；但區分了性別后，握力的分類準確率達到77.65%，超過了TUGT的71.82%[42]。

握力與ADL殘疾的聯系方面研究結果不一。Gobbens的研究顯示，步行速度對基礎和工具性ADL殘疾都具有較好預測價值，但握力與之的相關性并不高[43]。Vermeulen的文獻綜述顯示，10項有關肌肉力量和握力的研究中，7項認為握力是ADL殘疾的有效預測指標，而3項研究有不同結論[44]。總體上，握力對于虛弱的鑒別價值略低于步行速度，但也有較強的實用性。

2.2.4呼吸功能

近期有研究顯示，老年人的呼吸功能損害與虛弱狀態存在密切關聯，兩種情況同時存在者死亡風險明顯增加[45]。Pegorari等報道，老年人最大呼氣與吸氣壓下降與虛弱狀態的進展一致，且虛弱前期老年人呼吸肌力量與握力相關[46]。Turkeshi等報道，1 s用力通氣量/身高的立方(FEV1/Ht3)能夠短期預測老年人死亡、住院、身體功能下降等不良后果，可作為老年人虛弱的一項風險指標[47]。呼吸功能測量簡單，定量準確，用于鑒別老年人虛弱有較好應用前景。

3　老年人虛弱的干預

鑒別虛弱狀態的意義在于預防或減少與之相關的不良后果發生，有效的干預措施意義重大。目前對虛弱的干預主要采取運動，也有一些營養干預的報道。

3.1運動

運動對肌肉骨骼系統、心肺系統、神經內分泌系統等均產生有益的作用。研究證實運動對虛弱老年人有效。Gill等對一組75歲以上老年人開展包括平衡、肌力、移動能力等內容的運動干預，與對照組相比，鍛煉組老人的ADL下降幅度降低[48]。Clegg等設計了基于家庭的虛弱老人運動干預方案，12周后，鍛煉組移動能力下降明顯低于對照組[49]。一項Meta分析對此前近20項運動干預實證研究的方法和結果進行分析，認為運動療法對老年人的活動能力和身體功能有積極作用，高強度的運動干預一定程度上對身體功能的提高效果比低強度運動更明顯[50]。但用于老年虛弱干預的運動形式、運動量等要素目前并無一致認識。

3.2營養

體重出現非自主快速下降和肌肉骨骼系統衰退導致的力量下降，是虛弱的重要表現。能量和蛋白質支持、特定營養素補給等被作為虛弱干預的措施。Milne等的Meta分析認為，能量和蛋白質補充能使老年人獲得小幅但持久的體重增加，對營養不良的老年人可能降低死亡率，但沒有改善功能活動方面的證據[51]。Tieland等隨后報道的一項雙盲隨機研究顯示，每天補充蛋白質24周后，受試者身體功能有改善，但骨骼肌質量沒有變化[52]。Tieland等的另一項報道顯示，對參加長期抗阻力量訓練的虛弱老人補充蛋白質，24周后瘦體重有所增加，力量和身體功能有顯著提高，而安慰劑組僅力量和身體功能改善，瘦體重變化不明顯[53]。van de Rest等報道，對虛弱和虛弱前期老年人進行抗阻訓練結合蛋白質補充，能改善認知功能[54]。綜合看，進行力量訓練同時補充蛋白質，對虛弱老人是有效的干預措施。

4　討論

目前已經明確，虛弱是老年人殘疾和依賴的前期階段[3-4,32]。雖然對虛弱相關不良后果所產生的醫療費用和社會負擔尚未形成明確的統計結果[55]，但是在社會老齡化不斷加深的背景下，在實踐層面及早行動，確認處于虛弱前期和虛弱階段的老年人，并進行有效的管理和干預，已經成為共識。

眾多研究開發并驗證了多種簡易量表和單項客觀測量指標，用以滿足對老年人群進行虛弱篩查的需要。但由于虛弱的流行存在地域和種族差異，建立適合本土應用和推廣的篩查方法體系仍屬必要。法國和日本已經展開了這方面的研究與實踐[56-57]。我國是世界上老齡人口最多的國家，但對虛弱的研究尚未有效開展。驗證、開發虛弱評定量表和測量指標，探索有操作性的運動和營養干預方案，特別是應用我國豐富的民族傳統體育資源進行虛弱的運動干預，是今后研究的可行方向。

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·綜述·

作者單位：1.安徽阜陽師范學院體育學院，安徽阜陽市236041；2.阜陽市人民醫院老年醫學科，安徽阜陽市236041。作者簡介：段子才(1972-)，男，漢族，安徽界首市人，博士，副教授，主要研究方向：運動健康促進。

Evaluationand Interventionfor Frailtyin OldAdults(review)

DUANZi-cai1, XU Qi2
1. Department of Physical Education, Fuyang Teachers College, Fuyang, Anhui 236041, China; 2. Department of Geriatric Medicine, Fuyang People'sHospital, Fuyang,Anhui 236041, China

Abstract:Frailty isapre-disabled stageand associated with increased vulnerability to adversehealth outcomes. Frailty hashigh prevalence in older population. There are 2 principal emerging models of frailty, which are the phenotype model and the frailty index model. Many studieshavedeveloped toolsto detect frailty, including self-report scales, such as PRISMA-7, Groningen Frailty Indicator (GFI), Edmonton Frail Scale(EFS) and Simple Frailty Questionnaire(FRAIL); and singleassessments, such asgait speed, timed up-and-go test, grip strength, pulmonary functiontest. Interventionof exerciseand/or nutritionarebenefical for frail older adults.

Keywords:old; frailty; assessment; intervention; exercise; nutrition; review

(收稿日期：2015-09-12修回日期：2015-10-12)

基金項目：安徽省高校人文社會科學重點研究基地阜陽師范學院安徽武術文化研究中心招標項目(No.SK2014A066)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.010

[中圖分類號]R592

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2015)11-1282-05