高泌乳素血癥臨床分析

高泌乳素血癥臨床分析

和海秋

(云南省麗江市人民醫院，674100)

高泌乳素血癥(HPRL)是指各種原因導致的人體外周血中垂體泌乳素(PRL)釋放分泌增加而產生的一種比較常見的疾病，一般人群的發病率為0.4%，多發于女性[1]，女性常表現為月經稀少、閉經、不孕、溢乳；男性表現為性欲減退，勃起功能障礙(ED),第二性征減退，骨質疏松或中樞神經系統壓迫癥狀。HPRL的病因除了生理性、藥物性和病理性的因素外，還有部分特發性和功能性的HPRL。據HPRL病因不同，血清PRL的檢測值也有明顯差異。非孕婦PRL水平升高最常見的原因是催乳素瘤，其次為垂體腺瘤。自1971年采用放射免疫方法首先檢測到人血清中存在PRL以來，結合臨床其他新技術的應用，HPRL的病因診斷技術也達到了很高水平[2]。現就我院門診2008年1月～2014年11月收集的HPRL患者96例，分析在何時、何種病因、采用何種方法治療作一探討。

一般資料

96例患者中，一般認為以PRL女性>25 μg/L、男性>20 μg/L為HPRL；男16例，年齡28～74歲；女80例，年齡16～69歲；病程最短者3個月，最長者20余年。

檢驗方法：激素檢測，所有患者于上午8∶00～10∶00空腹抽血檢查，用RIA測定血清PRL、FSH、LH、E2、P、T3、T4、TSH、FT3、FT4,所有患者PRL均增高。根據病情相應的予以頭顱CT或MRI、B超、婦檢、肝腎功能及血常規檢查。發現垂體大腺瘤1例，PRL值>100 μg/L;垂體微腺瘤2例，PRL值1例>100 μg/L,1例為86 μg/L;藥物性16例；原發性甲減6例；多囊卵巢綜合征(PCOS)11例；特發性的60例。

治療方法

根據患者的不同病因進行處理。96例患者中垂體大腺瘤1例進行手術治療；垂體微腺瘤2例，1例口服溴隱亭加維生素B6治療，另1例未服藥觀察；原發性甲減6例行補充甲狀腺激素治療；藥物性16例(包括服用西咪替丁、甲氧氯普胺、避孕藥、抗精神病藥)，停服相關藥物；11例PCOS予以PCOS常規治療；60例特發性者大部分均服用溴隱亭加維生素B6治療，開始每日口服溴隱亭1.25 mg加維生素B6100 mg,3次/d；3 d后增加至2.5 mg,以后以2.5～5 mg維持3個月。部分特發性的患者(無癥狀)未服藥治療，其中服藥者中有2例女性患者口服溴隱亭后出現頭暈、惡心、嘔吐、不能耐受，改陰道途徑給藥。陰道用藥于每晚休息前將2.5～5 mg溴隱亭塞至陰道深部，經前、經后2 d、月經期停用。定期復查血PRL水平，調整溴隱亭用量。不孕癥經治療后發現原心搏動后，溴隱亭開始逐漸減量，以1～2周減1/3劑量為宜，孕12周用最小劑量或可停藥。

治療結果

1例大腺瘤經手術治療，術后復發，服用溴隱亭控制癥狀；2例微腺瘤其中1例服用溴隱亭加維生素B6治療，另1例未服藥觀察；16例藥物性停藥觀察半年；6例原發性甲減行補充甲狀腺激素治療3～5個月；60例特發性患者中大部分均服用溴隱亭加維生素B6治療，其中2例不能耐受口服改用陰道給藥，持續3個月；11例PCOS經婦科治療，PRL恢復正常；在達到最大療效后，劑量逐漸減少，至最小有效劑量后長期維持，大部分患者的PRL水平均恢復正常，臨床癥狀緩解，僅16例仍有月經不調，甚至閉經、溢乳等。

討論

PRL是垂體前葉泌乳素細胞分泌的一種多肽蛋白，分泌規律是夜間比白天高，醒后逐漸下降，參與生殖、內分泌與代謝，維持水、電解質平衡，促進生長與大腦思維的發育和行為能力的提高等，由肝臟降解，腎臟排泄，還具有調節骨代謝、免疫反應和代謝功能。HPRL不僅會引起下丘腦-垂體-性腺軸功能失調所導致的女性患者的閉經、溢乳、不孕、性功能障礙、腫瘤壓迫表現及男性患者性功能異常，如ED、性欲減退等癥狀，而且會導致患者出現胰島素抵抗、肥胖、血脂異常、動脈粥樣硬化、骨質疏松等代謝相關問題，而成為威脅患者安全的危險因素。

本組資料的HPRL患者中，特發性的患者中絕經前有正常的月經周期和可以容忍溢乳的婦女和絕經后可以容忍溢乳的婦女是不需要治療的；而當HPRL嚴重影響患者生活質量則另當別論。特發性HPRL未查出原因，可能隱藏著尚未能發現的PRL微腺瘤，可以小劑量的溴隱亭治療，定期觀察PRL。大腺瘤1例為男性，手術后復發，服用溴隱亭能控制癥狀。2例微腺瘤均為女性，根據患者的年齡、生育要求，對健康造成的影響，而確定治療方案，對有生育要求者，使PRL水平降至正常后解除高PRL的生殖軸的抑制，恢復排卵。多巴胺受體激動劑治療超過3個月，可使瘤體周圍組織纖維化，而造成手術困難。一般多巴胺受體激動劑治療3個月療效不顯著者，應及時手術治療垂體泌乳素瘤，但手術后的療效、復發、殘留、并發癥仍需考慮。本組1例手術后復發，服用溴隱亭控制癥狀，未使用放療治療，放療適用于大的侵襲性腫瘤，術后殘留或復發的腫瘤及不宜手術者。放療的缺點是起效慢，并可引起垂體功能減退、視神經損傷、視力障礙等，還可能出現對生育的影響。甲亢、甲減、柯興氏綜合征、腎功能不全、糖尿病、抗高血壓藥、口服避孕藥、嚴重肝病、抗多巴胺藥物、抗精神抑郁藥和H2受體拮抗劑均有可能使PRL分泌增多。PRL有應激反應的特性，劇烈運動、精神創傷、刺激、生理和心理緊張狀態、麻醉、手術等，都可能造成患者泌乳素水平一過性升高。慢性腎衰者PRL升高與PRL腎臟代謝清除率下降及PRL產生過多相關，同時腎衰時不能正常代謝和滅活激素，高氮質血癥也改變了垂體PRL細胞對多巴胺的敏感性，使PRL分泌受抑制程度減少。嚴重肝病、肝硬化等可影響多巴胺的代謝，引起PRL升高。

由于垂體PRL呈陣發性脈沖式分泌及晝夜周期性變化，故患者應在上午8∶00～10∶00空腹抽血以提高臨床檢測的準確性。

溴隱亭是國內外治療垂體腫瘤HPRL的首選藥物，是一種半合成的生物堿溴化劑，具有持久刺激多巴胺受體的功能，可透過血腦屏障作用于垂體泌乳素細胞膜的多巴胺受體，并與之結合產生類多巴胺效應，抑制PRL合成與釋放，并促其降解，從而降低血清PRL水平，恢復月經、生育能力及性功能。多巴胺受體激動劑無論降低PRL水平還是縮小腫瘤體積都是可逆的，需長期服藥維持治療。溴隱亭治療時每天的最大劑量不能大于10 mg,最小劑量應控制在1.25～2.5 mg范圍內。妊娠時停藥治療，觀察是否出現流產癥狀，如有則可按最小劑量堅持3個月治療。垂體腫瘤引起的HPRL若腫瘤直徑小于10 mm,可按上述方法服用溴隱亭；若腫瘤直徑大于10 mm，則手術治療后進行放射或口服溴隱亭治療。HPRL復發多發生在停藥早期，停藥后3個月應每月復查PRL，以后每半年復查1次PRL[3]。PRL降至正常后應繼續治療3～6個月，微腺瘤患者可以開始減量，大腺瘤患者需根據MRI復查結果，確認PRL腫瘤已明顯縮小后開始減量，以保持PRL正常的最小劑量作為維持量。本組1例無癥狀的垂體微腺瘤患者，不采用多巴胺激動劑治療定期觀察，隨診。溴隱亭有不良反應：頭暈，困倦，納差，惡心，體位性低血壓；可使腫瘤纖維化，增加手術難度，降低腫瘤全切率；藥費貴。服用溴隱亭時一般加用維生素B6100 mg/次，3次/d。維生素B6作為，多巴胺脫羧酶的輔酶，可使內生的多巴胺在下丘腦變為多巴胺，使PRL分泌減少，故與溴隱亭合用，可增強療效，同時也可減輕溴隱亭消化道的不良反應。

藥物導致的HPRL中，有些藥物可立即停用，停藥后癥狀即可消除，但一些抗精神病藥物引起的HPRL，是否立即停藥，則需要權衡利弊[4]，對抗精神病藥物引起的HPRL能否加用溴隱亭尚存爭議，有部分研究認為，多巴胺受體激動劑只能使低于75%的患者PRL降至正常，而且可能加重原有精神疾病。

甲亢、甲減以及PCOS等所致HPRL者應以治療原發病為主。

總之，HPRL治療應根據患者的病因、癥狀、生育要求及對生殖健康的影響采取個性化的治療方案，治療方法以多巴胺受體激動劑治療為主，手術治療和放療、病因治療等作為補充。臨床應提高對HPRL的進一步關注和認識，遠期更合理治療有待進一步論證。

參考文獻

[1]李承慧，金毓翠.高泌乳素血癥診治進展[J].國外醫學·婦產科學分冊，2001，28(3)：161-164.

[2]林金芳.女性高泌乳素血癥診治的共識、爭議及循證研究方向[J].上海醫學，2008，31(2)：81-82.

[3]張家慶.高泌乳素血癥的診斷與治療[J].國際內分泌代謝雜志，2007，27(3)：214-216.

[4]曹偉，陳慶紅，韓平，等.利培酮、奧氮平和阿立派唑對血清泌乳素水平的影響[J].白求恩軍醫學院學報，2012，10(4)：277-278.

收稿日期(2015-01-06)