基于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》探討心氣以“降”為順

金 華，金 釗，張蕾蕾

(1.甘肅中醫學院，蘭州 730020;2.蘭州石化總醫院，蘭州 730060; 3.蘭州市疾病預防控制中心，蘭州 730020)

基于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》探討心氣以“降”為順

金 華1，金 釗2，張蕾蕾3

(1.甘肅中醫學院，蘭州 730020;2.蘭州石化總醫院，蘭州 730060; 3.蘭州市疾病預防控制中心，蘭州 730020)

通過對《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》的分析，認為其治療胸痹“九方”內含“心氣以降為順”的思路，并從心屬“陽”，其用當降;脾胃為樞，心隨胃降;心居上焦，君火宜降;宗氣積胸中，貫心脈下行角度分析了立論基礎，指出“降”是因勢利導的散邪救危之法，進一步結合后世醫家的傳承論述了該觀點。

《金匱要略》;胸痹;病機;心氣

《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)首提“胸痹”名稱，張仲景《金匱要略》以“胸痹心痛短氣病脈證治”專篇論述，并將其病機歸納為“陽微陰弦”。盡管后世醫家對胸痹的認識不斷發展，然其基本思路仍籠罩于張仲景之下。張仲景對胸痹的治療有人總結為“五法九方”［1］。筆者對“九方”分析后認為，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》所提出的治法與方藥，隱含“心氣以降為順”的思想，是治療的基本主線，茲探析如下。

1 胸痹“九方”體現“降為順”思路

《靈樞·本臟》曰:“肺小則少飲，不病喘喝;肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”，說明胸痹與“肺”有一定關系。而《素問·標本病傳論》有“心病先心痛”，《素問·藏氣法時論》亦謂:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛;虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛。”可見，《內經》之胸痹涉及胸，主臟為心肺，隨病情發展涉及脅、聯系肝。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》指出:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”這成為后世認識胸痹病機的依據和出發點，而該篇有關胸痹各種臨床表現的詳細描述以及由此歸納的“證候”特征，使胸痹不但在《內經》基礎上涉及范圍有所擴展，而且在思辨方法上有所創新。在這里，張仲景將醫經之理法與經方之方藥融合為一，建立了“胸痹”辨證論治體系。仔細分析該篇涉及的“九方”，其組方思路體現了“降為順”的特點。

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之。”該條論述胸痹典型癥狀和主治方劑，諸癥皆由“陽微陰弦了”、陽虛邪閉而成。方中栝樓蕩滌痰濁，薤白豁痰下氣，均有“下行”之意。《金匱玉函經二注》“……然陽遏則從而通之，栝樓實最足開結豁痰，得薤白、白酒佐之，既辛散而復下達，則所痹之陽自通矣。”

“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。”該條論述痰濁壅盛的胸痹癥治，“不得臥”說明病情的發展，疼痛由“胸背痛”發展到“心痛徹背”，治療上加“半夏”。《本經》稱半夏能“主傷寒寒熱，心下堅，下氣”。《金匱要略論注》謂其“去飲下逆”，《金匱要略心典》說:“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也;心痛徹背，是心氣塞而不和也。其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為援也，故于胸痹藥中加半夏以逐痰飲。”可見，半夏“降逆”之效在胸痹重癥治療中發揮了重要作用。

“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之。”該條加“心中痞”之癥，《醫宗金鑒》認為“心中即心下也”;病位涉及胸、胃(心下)、脅，病機核心是氣滯，且出現氣逆沖胸之勢。方以枳實、厚樸消痞除滿“降逆”，桂枝通陽“降逆”。中氣為陰陽升降之樞軸，人參湯即理中湯，塞因塞用，振奮中州陽氣，執中央以運四旁，樞機利，心肺之氣遂順降。

“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。”《傷寒明理論》曰:“短氣者，呼吸雖數而不能相續，似喘而不搖肩，似呻吟而無痛者是也。”本條屬胸痹輕證，但仍有輕重之分。茯苓杏仁甘草湯利氣宣肺，其中茯苓滲利而引濕下行，杏仁降氣而肺氣自通;橘枳姜湯理氣散結，其中枳實下氣除痰，“且使濕積滯去而機竅通”(《金匱玉函經二注》)。條中三藥均有“降逆”之意。

“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。”該條形容胸痹癥狀發作與休止，偏于“急”字。薏苡仁宣痹除濕，《金匱要略論注》認為薏苡仁“除痹下氣”，《金匱懸解》強調其“泄濕降濁”。可見，薏苡附子散除針對胸痹病機外，仍體現“降為順”。此外，薏苡仁淡滲利濕，《本草新編》說:“薏仁最善利水，不至損耗真陰之氣。”聯系葉天士所云“通陽不在溫，而在利小便”，其臨床啟發不言而喻。

“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。”“心中”仍作“心下”指胃;“諸逆”吳謙釋“諸氣上逆也”。方中桂枝平沖降逆，《長沙藥解》謂桂枝“降濁陰之沖逆，舒筋脈之急攣，利關節之壅阻……通經絡而開痹澀，甚去濕寒”。枳實開結下氣，《本草衍義補遺》稱枳實“瀉痰，能沖墻倒壁，滑竅瀉氣之藥也”;生姜和胃降逆，方中諸藥體現“以降為順”治療方向，而“諸逆”是其應用依據。需注意到胃(土)居心下，為心(火)之子，胃絡連心，子病及母，氣逆于心是本條重要機制，心胃同治以通陽是其特點。

“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”本條描述心痛表現較為典型，病勢較為危急，系陰寒痼結所致。《金匱要略論注》認為方中“烏附椒姜溫下其氣”。蜀椒，《神農本草經》謂:“(主)寒濕痹痛，下氣。”《醫宗金鑒》指出:“(烏頭赤石脂丸)佐蜀椒下氣，大開其郁。”下(降)是速復心陽、峻逐陰寒之法。

2 心氣以降為順之立論分析

2.1 心屬“陽”，其用當降

上升者為陽，下降者為陰，此陰陽之性。但陰陽之用相反，屬陰者升，屬陽者降，人體內的氣機升降運動亦是屬陰者當升，屬陽者當降［2］。《素問·六節藏象論》說:“心者，生之本……為陽中之太陽。”心為火臟，意指心有主持陽氣之能。孫一奎《醫旨緒余》說:“小腸為心之府，心色赤，故小腸為赤腸，主引心火濁氣下行，而不使上干于華蓋，所謂容受之府也。”因此，心氣降，心府通，“心火濁氣”方能下行。朱丹溪《局方發揮》強調:“氣為陽宜降，血為陰宜升。”張景岳說:“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”由此，“陽微陰弦”可釋為陽氣虛而不降，陰成異形(陰邪)而凝滯、遏阻于胸，遂為胸痹。是故，心屬“陽”，其用當降。

2.2 脾胃為樞，心隨胃降

脾胃為氣機升降之樞，脾主升，引導著肝的升發，肺的宣發和腎水的上滋;胃主降，引導著心火的下降，肺氣肅降和腎的納氣［3］。《金匱要略心典》總結說:“欲求陰陽之和者，必于中氣。”黃元御的《四圣心源》也說:“脾氣升則肝腎亦升，故水木不郁;胃氣降，則心肺亦降，故金氣不滯。”只有脾升胃降，納運正常，斡旋上下，心、肝、肺、腎功能方可正常發揮與協調。章虛古《醫門棒喝》曰:“升降之機者，在乎脾胃之健運。”《素問·平人氣象論》還指出“脈以胃氣為本”，而胃氣以降為順，這也說明心氣須“降”。喻嘉言說:“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上，則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也。”因此，從與氣機升降之樞的關系而言，心氣當降為順。

2.3 心居上焦，君火宜降

心居上焦，上者宜降。《靈樞·邪客》曰:“心為五臟六腑之大主。”《素問·靈蘭秘典論》言:“心者，君主之官也……故主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷。”張景岳指出:“(心)其系有五，上系連肺，肺下系心，心下系脾肝腎，故心通五臟之氣而為之主也。”君火宜降，降則溫下，腎水不寒，臟腑皆受其主。朱丹溪在《格致余論》中提出:“心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”周之干的《慎齋遺書》說:“心腎相交，全憑升降，一升一降。而心氣之降，由于腎氣之升;腎氣之升，又因心氣之降。”心腎相交是正常生理要求，體現了上下、水火相濟，達到臟腑間的協調平衡。《諸病源候論》明確指出:“心為諸臟主，其正經不可傷，傷之而痛，則朝發夕死，夕發朝死，不暇展治。”其將“君主之官”受邪而為“胸痹”之特征描述得更加細致。

2.4 宗氣積胸中，貫心脈下行

宗氣是聚積于人體胸中之大氣，由肺吸入的自然界清氣與脾胃所化生的水谷精氣相結合而成。《靈樞·邪客》謂:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”宗氣資助充養心氣。《素問·平人氣象論》稱:“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也……乳之下其動應衣，宗氣泄也。”宗氣具有推動心搏、調節心律(率)等功能。但《靈樞·刺節真邪論》強調:“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”可見宗氣以“下行”為期。喻嘉言《醫門法律》曰:“五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣斡旋其間，大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣。”《醫宗金鑒》云:“陽微，寸口脈微也，陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也;陰弦，尺中脈弦也，陰得陽脈，為陰太過，下焦陰實也。”故陽微陰弦者，關前為陽，關后為陰。陽微是指寸脈微，是上焦陽氣不振，即宗氣不足之象;陰弦是指尺脈弦，是陰寒太盛、水飲內停之征。“陽微”與“陰弦”并見說明胸痹的病機是宗氣虛衰，無力鼓動心肺，陰邪上乘，邪正相搏而成［4］。

3 “降”是因勢利導的散邪救危之法

既然“陰弦”與包括水飲在內的陰寒之邪有關，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》說:“病痰飲者，當以溫藥和之。”《金匱要略心典》進一步闡釋:“蓋痰飲為結邪，溫則易散，內屬脾胃，溫則能運耳。”寒本為陰邪，易襲人體陰位、下部，然上焦“陽微”之時，亦可折損陽氣，所謂“最虛之處，即是容邪之處也”(《金匱要略論注》)，并致氣機收斂、氣行凝滯，水液“澄澈清冷”。王燾的《外臺秘要》指出:“若諸陽氣虛，少陰之經氣逆，謂之陽虛陰厥，亦令心痛，其痛引喉是也。”在談到“脾心痛”、“胃心痛”、“腎心痛”時，尤其強調“逆氣乘心”的病機特點。喻嘉言指出:“胸痹有微甚不同者，微者但通其上焦之陽，甚者少驅下焦厥逆之陰，通胸中之陽以薤白、白酒，或栝樓、半夏、桂枝、枳實、厚樸、干姜、白術、人參、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，擇用對癥三四味即成一方。”中醫注重通過從外解、向下解方式給邪出路以治療疾病，因此“降”是因勢利導、因勢而治之法。綜觀九方，栝樓、半夏、枳實、茯苓、杏仁、薏苡仁、桂枝等均有“降逆”之特點，這些藥物還有一個共同之處就是與“陰邪”(痰飲)相關。聯系胸痹“陽微陰弦”的認識，胸痹是正虛(陽微)基礎上“陰邪”遏阻于“胸”的一種疾患。“通陽”是胸痹治療常法，通可去滯，薤白、桂枝為其代表。

有作者［5］提出，胸痹實質是“陽虛于上，陰盛于下”、“損陽傷正”的里虛寒證。進一步分析其病機還體現出陽氣虛、宗氣弱，陰邪客居心胸、心陽被遏的特征，程度為“極虛也”。心氣“虛而不降”，危機重重。《素問·至真要大論》指出“勞者溫之”、“損者溫之”，人參湯、薏苡附子散、烏頭赤石脂丸可起重要作用。值得注意的是，唐容川在《血證論·瘀血》中提到:“瘀血攻心，心痛頭暈，神氣昏迷……乃為危候，急降其血，而保其心。”血隨氣行，“降血”依賴降氣，因此“降氣”也是救危之法。

4 后世醫家傳承

晉·葛洪《肘后備急方》曾描述胸痹之病“令人心中堅痞忽痛，肌中苦痹，絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸滿短氣，咳嗽引痛，煩悶自汗出，或徹引背膂，不即治之，數日害人。”所載治療胸痹心痛之內服方劑中，桂心、吳茱萸為常用之品。唐·王燾《外臺秘要》所載治療心痛方中設茱萸丸(吳茱萸、干姜、桂心、白術、人參、橘皮、附子、蜀椒、黃芩、當歸、甘草)。宋·《太平圣惠方》中提到吳茱萸丸方(吳茱萸、干姜、桂心、干漆等)說:“治卒心痛，氣悶欲絕，面色青，四肢逆冷，吳茱萸丸方。”這些經驗中均談到“吳茱萸”，《本草衍義》說:“吳茱萸下氣最速。”《本草匯言》曰:“吳茱萸，開郁化滯，逐冷降氣之藥也。”

孫思邈在《備急千金要方·卷十三·心臟方》擬“通氣湯”(半夏、生姜、橘皮、吳茱萸)以治療“胸滿短氣噎塞”;擬“前胡湯”(前胡、半夏、芍藥、黃芩、當歸、人參、桂心、生姜、大棗、竹葉、甘草)以治療“胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食”;擬“下氣湯”(杏仁、檳榔)以治療“胸腹背閉滿，上氣喘息”，仔細分析三方不難看出仍突出了“降”的特征。

清·陳修園《醫學實在易·卷三》指出:“自心胸至胃脘為上部，宜宣其陽氣。陽氣虛宜黃芪，氣實宜枳實，氣結宜貝母、栝樓皮，氣逆宜半夏、薤白，氣滯宜檀香、砂仁之類。”所論中除黃芪、貝母、檀香外，枳實、栝樓(皮)、半夏、薤白、砂仁等均能“下氣”。

清·吳謙《醫宗金鑒》曰:“凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以胸痹心痛。”陰實之邪除痰濁、水飲外，還有瘀血。吳謙在選用活血化瘀方藥時，亦重視其“降”性，如顛倒木金散用木香、郁金。《本草求真》謂:“(木香)下氣寬中”;《本草匯言》稱“(郁金)能散郁滯，順逆氣，上達高巔，善行下焦……能降氣”。陳念祖《時方歌括》丹參飲中的丹參，《重慶堂隨筆》曰:“丹參，降而行血。”唐容川治療“心痛”多用歸芎失笑散、歸芎湯等，特別是當歸，《神農本草經》謂“主治咳逆上氣”，說明有降逆之效。

《醫原》中說“陰陽之理，升降而已”。心氣以降為順，是基于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》“九方”和“陽微陰弦”之病機提出的治療思路，對進一步探析此篇內涵和張仲景組方思路、提高辨治水平可能會有重要啟發。在心系疾病的治療中，特別在危重癥處理方面具有一定的指導意義。

［1］郭蔭楠.對《金匱要略》胸痹心痛治法的分析［J］.新中醫，1983(4):66-67.

［2］ 郭霞珍.中醫基礎理論專論［M］.北京:人民衛生出版社，2009:52.

［3］劉燕池，蔣云娜.腦與脾腎病機相關理論的探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，1999，5(11):5-11.

［4］張永文.宗氣論析［J］.安徽中醫學院學報，2001，20(4):6-7.

［5］王俠，陳秋雄，吳煥林.《金匱要略》助陽扶正法與冠心病診治［J］.山東中醫雜志，2005，24(10):635.

R222

A

1006-3250(2015)01-0035-03

2014-09-18

金 華(1970-)男，陜西人，教授，主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，從事心腦血管疾病及其危險因素的臨床與實驗研究。