張仲景論治痹癥思想探析

張留超，李高申

(黃河科技學院，鄭州 450063)

張仲景論治痹癥思想探析

張留超，李高申

(黃河科技學院，鄭州 450063)

《傷寒論》開理、法、方、藥系統論治疾病的先河，充分體現了中醫學辨證論治的精髓。它對痹病的論述為后世痹病理論的發展奠定了基礎，認為痹癥的病因以外感風寒濕為主，尤其濕邪為重要致病因素;病機為氣機瘀阻不暢，病變多在肌表，久則入筋骨;發病多伴外感病而起，素體濕盛者更易發病;治療大體分發汗、利小便、溫陽、清熱等，并創立了桂枝芍藥知母湯和黃芪桂枝五物湯等方劑。

《黃帝內經》;《傷寒論》;痹癥

張仲景所著《傷寒論》是繼《黃帝內經》后又一劃時代的中醫著作，它首次將疾病機理、治療大法、方劑、藥物融為一體，形成了系統的中醫學診療模式，為后世中醫的發展指明了方向。關于痹病的論治，張仲景也做了深刻的論述。

痹癥早在《黃帝內經》中就有了詳細論述，如《素問·痹論》言:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，認為痹癥是因為風寒濕3種邪氣侵襲人體所致，根據感受邪氣輕重不同將痹癥分為行痹(風氣盛)、痛痹(寒氣盛)、著痹(濕氣盛)，同時描述了痹癥的一般臨床表現:“或痛，或不痛，或不仁，或熱，或燥，或濕……痹在于骨則重;在于脈則血凝而不流;在于筋則屈不伸;在于肉則不仁;在于皮則寒”。但是《黃帝內經》卻沒有提出系統的治療方法，直到張仲景將理法方藥融會貫通，中醫學痹癥理論才趨于完善和成熟。本文將《傷寒論》對痹癥的論述進行探討，以期有益于臨床。

對于張仲景的理論，筆者認為要注意以下兩點:一是張仲景是在太陽病的基礎上論述痹癥，說明痹癥和太陽病關系密切;二是張仲景強調濕邪與痹癥發病關系重大。并在《傷寒論·辨痙濕暍脈證第四》中首次提出痹癥，提出濕痹和風濕等病名［1］。綜合不難發現，痹癥的發病與外感風寒濕邪的侵襲息息相關，這一點呼應了《內經》的理論。張仲景則根據外感風寒濕等病邪種類及程度的不同，分別從以下幾個方面進行了論述。

1 外感、內生濕邪合而致痹

“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”這里張仲景首要強調了濕邪和痹癥的重要關系，認為太陽病若出現關節疼痛而躁擾不寧的情況，屬于濕痹。若是太陽病復外感濕邪，脈不應沉而細，僅脈反沉細，可見這里的濕邪在里為患。小便為太陽腑之膀胱氣化所生，太陽病時外感風寒濕阻遏于太陽經，導致膀胱氣化不利，故水濕積聚體內，濕盛則濡瀉，故出現小便不利、大便反快的癥狀。張仲景的治療原則是利小便，利小便可去膀胱之濕濁，有通陽化濁之功，而利小便則能實大便，從而二便調暢。

值得一提的是，太陽外感病之所以出現體內濕邪為患，當是外濕引動內濕，從而出現內外合并致病的情況。外濕多侵襲肌表，而內生濕邪則可流竄全身、流注關節，出現關節疼痛不利的痹癥，可見濕痹最易發生于平素體內多濕之人。治濕痹當從其病機關鍵入手，即利其小便，小便得利則里濕去，陽氣得通，濕痹可除。后世主張用五苓散，其目的就是助陽化氣、利小便。《金匱發微》認為宜五苓散倍桂枝，也是這個道理。以上論述闡明了張仲景治療濕痹的大法之一，即利小便。

2 風濕相搏

“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解”。風、濕合而為患，先客于肌表、流注關節，氣機為之痹阻，故一身盡疼痛。若遇陰雨天氣外濕更重，因表陽被遏，皮肉筋骨更不能得到溫煦濡養，癥狀便會加劇。現雖有濕邪但無小便不利，可見無內生濕邪，濕多在表，治療當因勢利導從汗解。這里張仲景提出了治療濕痹的第二大法，即發汗。

對于風濕相搏，發汗應當遵循“發其汗，但微微似欲出汗者”的原則。風邪清揚易去，但濕邪重著難行，若大發其汗風邪可去，但濕邪不易，易致陰液虧耗，甚至陽氣耗傷，治療當循序漸進兼顧風、濕，才能風濕俱去。

對于風濕在表，張仲景運用麻黃加術湯、麻杏苡甘湯和防己黃芪湯來治療。麻黃加術湯中，以麻黃、桂枝解表和營旨在祛風，以白術則除濕健脾。麻黃配白術雖發汗而不致過汗;白術得麻黃能解表里之濕，這樣的配伍抓住了病機關鍵，亦是濕病解表微微汗出的具體方法。麻杏苡甘湯中也是解表祛濕藥同時使用，主治一身疼痛，“日晡所劇者”適用于汗出當風、長期處濕冷之人。方中薏苡仁性涼，可利水滲濕、健脾除痹，對于濕邪郁而化熱者尤為適宜。該證日晡所劇正是因為陽入里，導致里熱加重而出現的，故用生薏苡仁。以上兩證雖都是風濕在表卻不盡相同，麻黃加術湯證以寒濕在表，以風邪偏盛為主;麻杏苡甘湯證則是濕邪為主，兼有濕郁久化熱，但總原則是發汗解表、祛濕除痹，屬于表實證。

但防己黃芪湯無發汗重劑，更以黃芪益氣固表，其機理是風濕在表，但表陽已虛，故身重、脈浮、汗出無風，若發汗必進一步損傷衛陽。但次方仍然有發汗的妙處，即如方后所云“溫令微汗，差”，符合風濕發汗的基本準則。該證雖有風濕但表已虛，屬于表虛證。

3 陽虛濕不化

《傷寒論》177條:“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白術湯主之。”外感風寒濕致痹，經脈不利出現身體疼痛，活動不便，不嘔不渴，表明濕邪并未傳里犯胃，亦未郁而化熱，脈浮虛而澀也說明邪氣仍在肌表。脈虛說明表陽不足，無去風寒濕之力，故治療當以助陽化濕，所以用桂枝附子湯。服桂枝附子湯后風邪可去，若寒濕未盡，身體尚疼，轉側未便，則用白術附子湯祛濕溫經。

“風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”這里較桂枝附子湯證更甚，表陽虛則出現惡風不欲去衣、汗出短氣，里陽虛則小便不利、身微腫，表里之陽氣虛則濕邪更重，故疼痛劇烈。

對于陽虛濕不化的病證，張仲景運用桂枝附子湯、白術附子湯和甘草附子湯3個基本方劑。桂枝附子湯以桂枝祛風解表，附子助陽化氣，二者合用可溫經助陽、祛風化濕;甘草、姜、棗調和營衛，該方為表陽虛風寒濕勝者而設。白術附子湯是繼桂枝附子湯使用之后而設的方劑，主要用于風邪已去、表濕仍未解的情況，這與上文所提的風濕相搏當微汗解有相同之處，即風邪輕易表散，濕邪重著難速去。風邪去，太陽氣化順暢則小便利、大便堅，若仍有表濕伴表陽虛則用白術附子湯，方中白術、附子溫經復陽，去肌表濕邪;甘草、姜、棗調和營衛。正如錢潢《傷寒溯源集》言:“濕在里，則小便不利，大便反快。大便硬，則濕不在里;小便利，則濕氣已去，不須汗泄，故去桂枝。想風濕之后，寒濕之余氣未盡，身體尚疼，轉側未便，故仍用去桂枝之白術附子湯也。”甘草附子湯以桂枝、術、附并用，兼走表里，祛風解表，助陽化濕，甘草可緩急止痛。沈明宗的《金匱要略編注》云:“陽傷氣滯，故身微腫，然表里陰陽正虛邪實，甘草附子助陽健脾除濕，固護而防汗脫，桂枝宣行營衛兼去其風，乃補中有發、不驅邪而風濕自除。蓋風濕證須識無熱自汗，便是陽氣大虛，當先固陽為主。”可見該方是為表里陽氣皆虛的證候所設。

以上三方都可治陽虛濕不化的風濕相搏證，但主治證候不同。桂枝附子湯治風氣偏勝，白術附子湯治濕氣偏勝，此二者以表陽虛為主;甘草附子湯治風濕兩勝，以表里之陽俱虛為主。

另《金匱要略·中風歷節》云:“病歷節疼痛不可屈伸，烏頭湯主之。”此證候中，寒濕凝滯關節日久，氣血郁滯不暢，筋脈聚集不利，非大辛大熱之烏頭不能除此痹痛。方中諸藥合力溫經散寒、除濕止痛，頗適于痹癥日久、寒濕偏盛之痛痹。《傷寒論》第305條云:“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”此條也說明腎陽虛與寒濕關系密切，運用附子溫助腎陽、除濕止痛。對于溫陽治痹，后世醫家也非常重視并有所發揮［2］。

4 濕熱致痹

“濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃也。”感受濕邪的病人濕邪重著黏膩，流注全身，阻遏氣機，氣機不暢故出現全身疼痛、背僵不和等癥狀。濕邪積聚體內日久，郁而化熱，變為濕熱致病，濕熱熏蒸而發熱、發黃;同時濕熱也可損及關節筋肉，出現紅腫疼痛等濕熱痹癥。

對于濕熱致痹后世吳謙的《醫宗金鑒》認為:“濕家外證，身痛甚者，羌活勝濕湯;內證發黃甚者，茵陳五苓散。若惟身煩痛而不發黃者，則為外感寒濕，與麻黃加術湯發其汗，寒濕兩解也，慎不可以火攻之者，謂不可以火劫大發其汗，必致變也。”可見，濕在表，治療祛風除濕為主，多用汗法;濕邪在里化熱以清熱利濕、利小便為主。

張仲景首次提出的歷節病，根據其癥狀特點可判斷為痹癥的范疇，如“身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷，便為歷節也”。其主要機理為“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心央。歷節黃汗出，故曰歷節”。可見這種頑痹主因肝腎氣血不足，又外感寒濕所致，病位在筋骨。

對于這種嚴重的痹癥，表現為“諸肢節疼痛，身體羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，宜桂枝芍藥知母湯。從癥狀及病因我們可知，此證歷節病程久，寒濕久居，氣血運行不暢，甚至郁久化熱出現疼痛腫痛劇烈，方中桂枝、麻黃、附子、白術、防風散寒解表、祛風除濕，同時用芍藥、知母養陰清熱，緩急止痛。對風濕日久微有化熱，或服祛風濕藥較多化燥者，用之則得相輔相成之妙［3］。

有學者認為［4］，四逆散也是張仲景治療濕熱痹癥的方劑，寒邪入里化熱，肝氣郁結，氣機運行不暢，陽氣內郁所致痹癥是四逆散的主治范疇。

綜上所述，張仲景所論述痹癥的病因以外感風寒濕為主，尤其濕邪為重要致病因素，病機為氣機瘀阻不暢，病變多在肌表、久則入筋骨，發病多伴外感病而起，素體濕盛者更易發病，治療法則大體分發汗、利小便、溫陽、清熱等，治療方劑則有桂枝芍藥之母湯、越婢加術湯、黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯等。

在《傷寒論》中雖未設專篇討論痹癥，但散見于“痙濕暍”及“歷節”等各篇章中，可見痹癥的范圍之廣泛，也一定程度上反映出張仲景所認識的痹癥可見于或累及各個系統。而現代人們認識到的風濕病如如類風濕關節炎(尪痹)、強直性脊柱炎(大僂)、痛風等，不僅累及關節、肌肉、肌腱、筋膜，還可累及心、肺、腎、皮膚、血管等，這與張仲景的認識極為相似，體現了古代醫家對疾病全面而深刻的認識。張仲景的理論為我們開拓思想、治療痹癥的指南，研究張仲景治療痹癥的思想，可以幫助我們全面認識痹癥的病因病機以及掌握更多的治療手段，我們應當在實踐中多加研究，以繼承張仲景偉大的思想精髓。

［1］呂永赟，隋華章.淺議張仲景對痹證的貢獻［J］.江西中醫學院學報，2004，16(4):14-16.

［2］陳黨紅，朱良春.朱良春教授溫腎壯督治痹證對《傷寒論》治法的發展［J］.新中醫，2013，45(9):159-160.

［3］楊榮英.張仲景論治痹證［J］.甘肅中醫，2010，23(6):1-2.

［4］周祖山，許竹青.《傷寒論》方治痹證［J］.湖北中醫學院學報，2004，6(4):89.

R255.6

:A

:1006-3250(2015)09-1064-02

2015-03-19

張留超(1969-)，男，河南確山人，講師，從事中醫學教學與科學研究。