物理因子治療在神經源性膀胱中的應用①

韓淑霞，謝瑛

物理因子治療在神經源性膀胱中的應用①

韓淑霞，謝瑛

物理因子治療是在神經系統損傷中較常用到的治療方法。近些年來，物理因子治療在神經源性膀胱中的應用因療效好、費用低、操作簡單、適用范圍廣等優勢得到廣泛關注。本文從電刺激療法、磁刺激療法和生物反饋療法3個方面對物理因子治療在神經源性膀胱中的應用效果進行綜述。

神經源性膀胱；物理因子；電刺激；功能磁刺激；生物反饋；綜述

[本文著錄格式]韓淑霞，謝瑛.物理因子治療在神經源性膀胱中的應用[J].中國康復理論與實踐,2015,21(12):1430-1432.

CITED AS:Han SX,Xie Y.Application of physical factor therapy in neurogenic bladder(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1430-1432.

神經源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是一類由于神經系統病變導致的膀胱和/或尿道功能障礙(即儲尿和/或排尿功能障礙)，進而產生一系列下尿路癥狀及并發癥的疾病總稱[1]。由此引發泌尿系統嚴重的頑固性并發癥，給患者帶來極大痛苦，其治療是迄今尚未解決的醫學難題[2]。

物理因子治療因療效好、費用低、操作簡單、適用范圍廣等優勢得到國內外學者越來越多的關注，在臨床得到廣泛的應用。物理因子治療利用電、光、聲、磁等物理因子作用于人體，通過神經、內分泌的生理調節機制達到治療作用[3]。神經源性膀胱的物理治療目前在臨床應用的主要有電刺激療法、磁刺激療法和生物反饋療法等。

1　電刺激療法

電刺激療法是利用特定參數的電流，刺激盆腔組織器官或支配它們的神經纖維和神經中樞，通過對效應器的直接作用，或對神經通路活動的影響，以改善儲尿或排尿功能。排尿期電刺激可激活支配逼尿肌的運動神經纖維使膀胱收縮，提高膀胱內的壓力，促進膀胱排空；儲尿期可抑制逼尿肌的異常反射，激活閉合尿道的肌肉，防止尿液外溢[4]。目前臨床應用較多的電刺激療法主要有以下幾種。

1.1骶神經根電刺激與骶神經根電調節技術

骶神經根電刺激是用較高的電壓直接刺激骶神經根的傳出纖維而誘發膀胱逼尿肌和直腸平滑肌的收縮，當產生的膀胱內壓超過括約肌松弛后的尿道內壓時，尿液即可排出，因此被稱為刺激后排尿(post-stimulusvoiding)[5]。

患者取俯臥位，在骶骨上緣和尾骨連線中點向兩側旁開一橫指處即骶3神經孔，常規消毒后將絕緣針刺入骶孔內，深入50～75mm。連接電極，先用低頻電刺激觀察患者反應，針刺到位、電刺激有效時能看到雙足趾隨電脈沖規律運動，患者有明顯的肛門收縮感，便可開始治療。電刺激頻率在誘發陰部神經反射，針對盆底肌時用35～40Hz；而在誘發陰部神經盆神經反射，針對盆底肌和逼尿肌兩者時用5～10Hz。刺激電流強度一般為最大強度的45%～75%，或以患者耐受程度而定。每天2次，每次30m in，10 d為1個療程，兩療程間休息3 d。

為了擴大膀胱的容量和減輕括約肌的不協調收縮，配合進行骶神經后根切斷(sacral deafferentation,SDAF)和陰部神經分支切斷(sacralanterior rootstimulator,SARS)效果更好。骶神經根電刺激配合SDAF從根本上解決了神經源性膀胱患者尿潴留及殘余尿的問題；而完全性SDAF是一種不可逆的手術，切斷骶神經后根使患者容易發生性功能和排便功能的障礙，同時喪失一些感覺的傳入，因而限制這一技術的推廣應用[5]。在此基礎上研究的不切斷骶神經后跟的骶神經根電調節(sacralneuromodulation)技術，即用較低的電壓作用于骶神經根中的傳入纖維，經脊髓和腦橋反射后再作用于排尿、排便盆腔器官，它可以恢復尿路控制系統內興奮與抑制之間的正常平衡關系[6]。對于脊髓損傷患者，可將移植裝置的電極安放到雙側硬膜外的混合骶神經根處，將骶神經前根電刺激和后根電調節相結合。通過后根調節抑制膀胱過度反射，前根神經刺激排空膀胱。此技術可以成功增加膀胱容量，但對逼尿肌-尿道外括約肌協同失調的患者不建議使用[4]。

2　磁刺激療法

功能磁刺激(functionalmagnetic stimulation,FMS)是利用時變磁場在組織內產生感應電流，使機體組織興奮，從而進行無創性診斷和治療的物理技術。患者取俯臥位，將2個蝶形磁線圈的中心分別對準兩側骶3神經孔。先采用單個脈沖刺激，出現雙側足拇趾屈曲運動和明顯的縮肛感時即開始FMS 5m in；而后患者仰臥位，將圓形磁線圈的中心對準膀胱區，單個脈沖刺激出現明顯膀胱收縮感時再行FMS 5m in。兩種方法均取70%～80%最大磁強度，頻率5 Hz，脈沖長度1ms，連續20遍，間隔2 s，每天2次，每周5 d，4～6周為1個療程。

周寧等對20例患者進行FMS后觀察，排尿次數明顯減少，尿量及對尿急的耐受性均增加，生活質量有明顯提高[22]。李新志等的動物實驗證實，FMS可減少脊髓損傷后的離子失衡，保護脊髓神經組織，并且對神經纖維的再生有促進作用，能直接地刺激殘存神經元、興奮神經組織，達到保護殘存神經組織的作用[23-24]。周寧等認為FMS是一種無損傷、簡單易行的方法，能顯著改善排尿功能障礙患者的癥狀，提高患者的生活質量[25-26]。

綜合目前的文獻得知，FMS的治療效果取決于刺激部位、刺激頻率、刺激強度、刺激時間、刺激方式、刺激療程等諸多因素。因此在刺激之前做相關的檢查以確定病變類型至關重要，它是保證刺激效果的決定因素。FMS有廣泛的研究和應用前景，需要進一步研究它的作用機制以及治療標準的規范化[27]。

3　生物反饋療法

目前，生物反饋療法已廣泛應用于臨床康復工作中。生物反饋電刺激儀能將從患者肛門或陰道采集到的盆底肌群表面肌電信號反映于屏幕，患者可以直觀地看到自己的盆底肌收縮情況，并根據提示有規律地收縮或舒張盆底肌肉。電腦反饋系統也會根據患者的主動盆底肌收縮情況自動調節刺激的強度，協助患者形成完整的生物反饋環路。相比單純的電刺激，此法不易使患者感到治療的單調、乏味，而且患者能實時、直觀地看到自己的訓練效果，并且會努力達到電腦的預設訓練目標，最大程度引起患者興趣和主動性[28]。

蔣瑋等觀察，盆底肌生物反饋電刺激聯合護理干預能改善排尿次數、日均排尿量、膀胱容量、最大尿流率、生存質量評分及國際下尿路癥狀評分，患者的生存質量有較為明顯的提升[28]。范小艷等應用干擾電治療神經源性膀胱逼尿肌無力，尿動力學檢測癥狀顯著改善[29]。劉潔等研究得出超短波治療對神經源性膀胱膀胱張力低下、收縮無力有顯著改善作用，并對有殘余尿增多、膀胱容量大、尿流率降低、膀胱順應性降低的治療效果顯著優于針灸療法[30]。

綜上所述，隨著脊髓損傷患者日益增多，排尿功能障礙的患者越來越多，困擾和影響患者的生命質量，給社會、家庭造成較大的負擔。神經源性膀胱的治療技能日趨成熟，物理因子治療神經源性膀胱具有簡單、無創、效果顯著的特點，值得臨床工作者廣泛推廣。

[1]廖利民.神經源性膀胱的治療現狀和進展[J].中國康復醫學雜志,2011,26(3):201-205.

[2]付麗萍.間歇性導尿配合針灸及膀胱功能訓練對神經源膀胱的療效觀察[J].光明中醫,2010,25(10):1863-1864.

[3]陳景藻.現代物理治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2001: 36-41.

[4]陳國慶,廖利民.骶上脊髓損傷后神經源性膀胱的電刺激治療[J].中國康復理論與實踐,2010,16(12):1117-1120.

[5]衛中慶.電刺激/調節技術在神經源性膀胱尿道功能障礙的臨床應用[J].中華臨床醫師雜志,2012,6(13):3499-3502.

[6]衛中慶,宋濤.骶神經調控技術治療膀胱過度活動癥[J].中華外科雜志,2010,48(23):1790-1793.

[7]閆鵬,鄭偉東,張季凱,等.長期置入骶神經根刺激電極的兔組織學變化及其安全性[J].中國組織工程研究,2013,17(37): 6587-6593.

[8]衛中慶,沈百欣,丁留成,等.34例慢性盆底功能障礙骶神經調節治療的測試結果觀察[J].上海交通大學學報醫學版,2012, 32(4):396-399.

[9]秦江,趙亞杰,任能,等.骶神經電針刺激對馬尾神經損傷患者神經源性膀胱排尿功能重建的意義[J].中國骨與關節雜志, 2014,3(9):665.

[10]賈黨培,李莉.電刺激骶神經結合視覺反饋治療脊髓損傷后神經源性膀胱療效觀察[J].中國當代醫藥,2010,17(27): 53-55.

[11]金錫御,李龍坤.膀胱感覺功能及其檢測[J].現代實用醫學, 2005,19(8):454-456.

[12]方強,宋波.膀胱感覺功能的形成機制及檢測方法研究進展[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(8):638-640.

[13]衛中慶.骶神經刺激/調節在下尿路功能障礙的應用[J].臨床外科雜志,2010,18(11):723-724.

[14]吳娟,廖利民,劉麗巖,等.膀胱腔內電刺激對神經源性膀胱感覺功能的影響[J].中國康復理論與實踐,2010,16(12): 1106-1107.

[15]吳娟,廖利民,萬里,等.電刺激治療神經源性膀胱感覺功能障礙的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(12): 1059-1062.

[16]陳立霞,張楊,岳壽偉.低頻電刺激治療脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留療效觀察[J].山東醫藥,2014,54(28):55-57.

[17]陳舜喜,鄭家鼎,王宏秀.神經肌肉電刺激輔助治療脊髓損傷神經源性膀胱的臨床探析[J].新醫學,2014,45(1):57-59.

[18]謝靜茹,李嬌.體表膀胱及骶神經電刺激聯合冷熱交替膀胱沖洗法對脊髓損傷后神經源性膀胱功能恢復的影響[J].實用臨床醫學,2014,15(11):25-27.

[19]劉奕,徐貞杰,向連,等.體表神經電刺激治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床觀察[J].中醫藥導報,2013,19(11):1-3.

[20]陳虹,李俊岑,黨彥麗,等.電刺激對大鼠脊髓損傷后神經生長因子表達的影響[J].中國康復理論與實踐,2012,18(1): 33-36.

[21]魏清川,奚穎,馬惠,等.體表電刺激治療急性腦卒中后排尿障礙的臨床觀察[J].中國康復醫學雜志,2012,21(3):235-239.

[22]周寧,陸敏,黃曉琳,等.功能性磁刺激對神經源性膀胱患者的療效追蹤[J].中國康復,2005,2(1):17-18.

[23]李新志,郭風勁,陳安民,等.磁刺激對脊髓損傷后神經再生的影響[J].中國康復,2001,16(3):129-131.

[24]郭風勁,李新志,許濤,等.磁刺激對脊髓神經組織損傷的早期保護作用[J].中國康復,2001,16(1):4-6.

[25]周寧,黃曉琳,丁新華.功能性磁刺激治療脊髓損傷患者神經源性膀胱[J].中華物理醫學與康復雜志,2003,25(12): 732-735.

[26]周寧,黃曉琳,丁新華.功能性磁刺激治療排尿功能障礙[J].中國康復醫學雜志,2003,18(10):593-594.

[27]劉海杰,張立新,張志強.功能性磁刺激治療神經源性膀胱的研究進展[J].中華物理醫學與康復雜志,2012,34(5): 390-391.

[28]蔣瑋,張茂舒,譚波濤,等.盆底肌生物反饋電刺激對脊髓損傷后神經源性膀胱功能恢復的臨床研究[J].第三軍醫大學學報,2014,36(16):1725-1728.

[29]范小艷,張盤德,陳惠瓊.干擾電治療神經原性膀胱逼尿肌無力的臨床研究[J].中國醫學物理學雜志,2007,24(3): 202-203.

[30]劉潔,陳愛萍,陳德清.超短波與針灸治療糖尿病神經原性膀胱的對比觀察[J].中國康復醫學雜志,2008,23(1):59-61.

App lication of Physical Factor Therapy in Neurogenic Bladder(review)

HAN Shu-xia,XIEYing
Department of Rehabilitation Medicine,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050, China

Physical factor therapy is commonly used in the treatmentof nervous system damage.Recentyears,physical factor therapy gets popular attention because of itsgood therapeutic effects,low cost,simple operation and widely application.Thisarticle respectively introduced the effects of electrical stimulation therapy,functionalmagnetic stimulation therapy and biofeedback therapy on neurogenic bladder.

neurogenic bladder;physical factor;electricalstimulation;functionalmagnetic stimulation;biofeedback;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.013

R694

A

1006-9771(2015)12-1430-03

首都醫科大學附屬北京友誼醫院康復醫學科，北京市100050。作者簡介：韓淑霞(1964-)，女，回族，北京市人，主管護師，主要研究方向：物理因子的應用。通訊作者：謝瑛，女，漢族，湖南婁底市人，博士，主任醫師。E-mail:13691446412@126.com。

骶神經根電調節技術在臨床應用中發生的主要并發癥是疼痛和植入電極發生移位。閆鵬等研究得出刺激電極與骶神經根相匹配避免了長期植入電極脫落的風險[7]。衛中慶等研發的經皮微創有齒刺激導線穿刺植入技術，不僅創傷小，感染機會少，最主要的是保證了術后刺激導線不發生移位[8]。針對骶神經根電調節技術是一種創傷性的治療技術，秦江等報道骶神經電針刺激具有花費少、安全性高、副作用小等特點，對國內骶神經刺激器植入不失為一種有效的補充[9]。賈黨培等將骶神經電刺激與視覺反饋結合對神經源性膀胱恢復自主排尿時間，減少殘余尿量、排尿次數和尿失禁次數，增加平均單次排尿量、增加尿道最大壓力和膀胱最大容積，降低逼尿肌充盈期壓力方面均顯效[10]。

1.2膀胱腔內電刺激

神經源性膀胱也可能導致膀胱穩定性、收縮力、感覺等方面的異常。膀胱感覺功能的異常可能導致一系列下尿路癥狀[11-12]。通過一個帶有特殊刺激電極的導尿管直接與膀胱表面接觸，患者取仰臥位，經尿道向膀胱腔內注入生理鹽水，容量為膀胱測壓容量的1/2，將膀胱刺激電極經尿道放置到膀胱腔，給予電刺激，刺激過程中根據患者的感覺調整刺激強度，刺激時間為每次60min，每周5次，1個月為1個療程。膀胱腔內的電刺激可使逼尿肌收縮無力得以改善并減少殘余尿量[5]，可以使中樞排尿反射通路中的神經突觸功能興奮性增強[13]。吳娟等對28例神經源性膀胱患者進行膀胱腔內電刺激治療，結果治療后57.1%的患者膀胱感覺功能得到不同程度的恢復，其中32.1%患者初始尿意容量、強烈尿意容量明顯改善[14]。吳娟等研究表明，低頻電刺激可促進膀胱感覺功能恢復，感覺改善可以使感覺障礙的患者重新獲得感知膀胱容量的能力，根據感覺來判斷是否需要排空膀胱，借助尿動力學檢查的幫助，可指導神經源性膀胱患者在膀胱安全容量期及時排空膀胱，達到保護上尿路的目的，其中對38例神經源性膀胱患者分別進行膀胱腔內電刺激治療結合生物反饋電刺激各1次和常規治療對比，得出電刺激治療結合生物反饋對神經源性膀胱患者的膀胱感覺功能的改善安全有效[15]。

1.3體表電刺激

體表電刺激主要是在恥骨上和骶骨處的表面電刺激。先通過膀胱的體表解剖位置及叩診法判斷膀胱近頂部的兩側壁；電刺激治療儀的4個電極片分兩組，將其中一組的1個貼在臍與恥骨垂直連線之間的膀胱頂部下緣，另一個貼于骶尾關節上2～3 cm處；另一組2個電極貼在膀胱近頂部的兩側壁。刺激電脈沖頻率為50Hz，電流強度根據患者的主觀感覺，以最大耐受程度確定；對感覺減退及消失者，觀察患者電極區肌肉收縮情況，以出現適度肌肉收縮為度，最大不超過50mA。20m in/次，1次/d，5 d/周，20次為1個療程。應用電刺激治療后，患者排尿次數增加，殘余尿量減少，單次排尿量增加，且隨治療時間延長效果更顯著，說明體表電刺激是治療神經源性膀胱尿潴留安全有效的方法[16]。陳舜喜等在觀察72例膀胱排尿功能障礙的患者后得到同樣的結果。神經肌肉電刺激結合康復治療以及膀胱訓練可以有效增加膀胱的儲尿能力，減少患者尿頻、遺尿等癥狀，從而對保護腎功能更為有利[17]。

謝靜茹等研究發現，在患者每天入睡前最后1次導尿拔出導尿管之前，先使用39℃的溫熱沖洗液進行膀胱沖洗，以使膀胱逼尿肌在溫熱的條件下松弛；當溫熱沖洗完畢，囑患者采用按壓膀胱或屏氣法排盡尿液，再使用4℃的沖洗液進行膀胱沖洗，1次/d，10 d 1個療程后，體表膀胱及骶神經電刺激聯合冷熱交替膀胱沖洗法能有效地減少神經源性膀胱患者殘余尿量，增加膀胱容量，減少泌尿系統感染發生率并縮短導尿時間，有效地促進脊髓損傷后神經源性膀胱功能的恢復[18]。

體表性骶神經電刺激通過刺激骶后孔所對應的皮膚，間接刺激骶2、骶3和骶4神經，它的優點就在于不侵入、操作簡單易行，患者少有不適感且并發癥少。它雖然效果不如植入性骶神經電刺激明顯，但在治療某些難治性尿失禁方面可以顯著提高膀胱最大容量并減少膀胱的無抑制性收縮[19]。陳虹等發現，行低頻電刺激后損傷脊髓局部神經生長因子(nerve grow th factor,NGF)表達明顯增加[20]，從而創造有利于神經再生的微環境。電刺激技術的發展和推廣，為脊髓損傷神經源性膀胱患者帶來新的希望。體表電刺激因增強排尿意識、增加盆底肌張力及抑制逼尿肌過度活動等功效和其方便易行、利于推廣等的特點而受到學者們關注[21]。

2015-06-02

2015-08-19)