延續護理對腦卒中患者睡眠質量及神經功能康復的影響①

楊紅，朱世瓊，李亞梅，黃林，徐麗，余茜

延續護理對腦卒中患者睡眠質量及神經功能康復的影響①

楊紅，朱世瓊，李亞梅，黃林，徐麗，余茜

目的探討延續護理對腦卒中患者睡眠質量與神經功能康復的影響。方法將2014年1～12月出院的腦卒中后偏癱并發睡眠障礙患者60例隨機分為對照組(n=30)和試驗組(n=30)。對照組給予以常規出院指導，試驗組在此基礎上給予延續護理干預模式。比較兩組患者出院時及干預3個月后匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、簡式Fugl-Meyer運動功能(FMA)及改良Barthel指數評分(MBI)。結果3個月后，試驗組PSQI各因子評分及總評分低于對照組(P＜0.05)；FMA、MBI評分均顯著高于對照組(P＜0.001)；護理滿意度顯著高于對照組(P＜0.001)。結論延續護理模式有助于改善腦卒中患者的睡眠質量，從而促進神經功能的康復。

腦卒中；睡眠障礙；延續護理；康復

[本文著錄格式]楊紅，朱世瓊，李亞梅，等.延續護理對腦卒中患者睡眠質量及神經功能康復的影響[J].中國康復理論與實踐,2015,21(12):1466-1470.

CITED AS:Yang H,Zhu SQ,LiYM,etal.Effectsof continuing care on quality of sleep and neurological function rehabilitation in patientsafter stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1466-1470.

卒中后睡眠障礙(post-stroke sleep disorders,PSSD)是一種發生率高且易被忽略的卒中后并發癥[1]，其臨床表現形式多樣，常見的有失眠、過度睡眠、晝夜顛倒、睡眠呼吸障礙等[1-2]，不僅會影響患者生活質量及身心健康，而且嚴重阻礙神經功能康復的進程，同時也會誘發或加重高血壓、糖尿病等基礎疾病的病情，甚至增加腦卒中復發的危險性[3-5]。因此，正確處理卒中后睡眠障礙對提高康復效果及改善疾病預后具有重要意義。一般情況下，腦卒中康復周期長，大部分患者出院時仍遺留不同程度的睡眠障礙和神經功能障礙。延續護理是近20年發展起來的一種新的護理模式，旨在將護理從醫院延續到家庭，從而提高護理效果，促進疾病的康復[6-7]。本文報道對2014年于本科出院的60例腦卒中并發睡眠障礙的患者進行延續護理干預的結果，擬探討延續護理對腦卒中患者睡眠質量及神經功能康復的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

2　結果

所有患者均完成試驗，無脫落。

2.1PSQI評分

兩組患者干預前PSQI各因子評分及PSQI總評分均無顯著性差異(P＞0.05)。對照組干預前后PSQI各因子評分及總評分無顯著性差異(P＞0.05)；試驗組干預后PSQI各因子評分及總評分均顯著低于干預前(P＜ 0.001)。干預后，試驗組的PSQI各因子評分及總評分均低于對照組(P＜0.05)。見表1～表8。

表1　兩組患者干預前后睡眠質量比較

表2　兩組患者干預前后入睡時間比較

表3　兩組患者干預前后睡眠時間比較

表4　兩組患者干預前后睡眠效率比較

表5　兩組患者干預前后睡眠障礙比較

表6　兩組患者干預前后催眠藥物比較

表7　兩組患者干預前后日間功能障礙比較

表8　兩組患者干預前后PSQI總分比較

2.2神經功能評分

兩組患者干預前FMA、MBI評分均無顯著性差異(P＞0.05)。干預后，兩組FMA、MBI評分較治療前均顯著增加(P＜0.001)，試驗組顯著高于對照組(P＜ 0.001)。見表9～表10。

表9　兩組患者干預前后FM A比較

表10　兩組患者干預前后MBI比較

2.3護理滿意度

試驗組的護理滿意度(98.4±4.4)%顯著高于對照組(93.2±5.1)%(t=4.228,P＜0.001)。

3　討論

延續護理體現了護理模式的轉變，即在患者出院后提供家庭、電話、網絡等形式隨訪的護理活動，從而將住院護理服務延續至家庭或社區。它對出院后的患者給予持續性、專業化的護理與指導，從而提高康復效果，并能降低醫療費用，減輕家庭和社會負擔；同時可以提高護理質量和患者滿意度，從而有助于改善醫患關系，創造和諧醫療環境[11-13]。腦卒中康復周期長，我國腦卒中患者出院后主要是回歸家庭，其家庭護理帶有一定的盲目性和隨意性，社區家庭護理模式亦不成熟，以致腦卒中患者出院后的康復效果并不理想[14-15]。Bixby等研究指出，腦卒中患者出院后，98.3%的患者家屬希望醫務人員能繼續給予相應的護理和康復指導[16]。因此，開展家庭延續性護理具有科學性和必要性[17-18]。

除了神經功能障礙，大部分腦卒中患者出院時仍遺留不同程度的睡眠障礙。據國內外文獻報道，PSSD的發生率高達80%～95%[19-22]。睡眠是人最重要的生理活動，只有保證足夠的睡眠和良好的睡眠質量，并維持正常的睡眠-覺醒節律，才能維系人體正常生理功能，也是保證腦卒中患者康復的必要條件[23]。由于出院后缺乏專業人員的指導，加之自律性較差，PSSD不僅影響患者身心健康，更是嚴重阻礙康復進程[24-25]。因此，出院后PSSD的延續護理對促進腦卒中患者的康復具有十分重要的價值和意義。

本研究針對出院后存在睡眠障礙及運動障礙的腦卒中患者實施延續護理，綜合考慮可能導致腦卒中患者睡眠障礙的因素，對PSSD患者進行持續性、專業化的家庭護理與指導，具體包括建立良好的睡眠習慣、睡眠環境護理、心理護理、合理使用藥物及疾病本身護理等。環境干預致力于營造舒適的睡眠環境，減少外界因素的干擾。同時指導患者養成良好的睡眠習慣，白天安排康復訓練及適當的娛樂休閑活動，固定就寢時間，形成規律的作息節律。心理護理能幫助患者減輕心理負擔，消除不良情緒，建立良好的正性情緒，以積極的態度面對疾病及配合康復治療[26]。合理用藥的目的是針對影響睡眠的軀體不適，為良好的睡眠提供必要的條件；必要時使用鎮靜催眠藥物及抗抑郁、焦慮藥物。疾病本身的護理重在控制好基礎疾病，做好腦卒中的二級、三級預防，指導及督促患者堅持家庭康復訓練。結果顯示，與對照組相比，經延續護理后，干預組睡眠質量更好，神經功能恢復也更好，且護理滿意度更高(P＜0.05)。由此可見，延續護理模式可能有助于改善腦卒中患者的睡眠質量，從而促進神經功能的康復。

目前，延續護理在國內尚處于起始階段，還未形成規范的護理模式，護理干預時間、方式、內容及人員組成與培訓等尚無統一標準。我國絕大部分腦卒中患者出院后無法得到持續性、專業化、規范化的家庭護理與指導，其遺留的功能障礙不能得到盡可能的康復，嚴重影響患者的生活質量，給家庭、社會帶來沉重的負擔。因此，對腦卒中患者的延續護理需要我們不斷的完善，逐步建立符合我國實際的護理模式，提高整體護理水平，促進疾病康復，以更好地改善患者生活質量。

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Effects of Continuing Care on Quality of Sleep and Neurological Function Rehabilitation in Patients after Stroke

YANG Hong,ZHU Shi-qiong,LIYa-mei,HUANG Lin,XU Li,YUQian
Departmentof Rehabilitation,Sichuan Academy ofMedical Sciences,Sichuan Provincial People'sHospital,Chengdu,Sichuan 610072,China

Objective To explore the effects of continuing care on the quality of sleep and neurological function rehabilitation in patients after stroke.Methods 60 patientswith sleep disorder and hemiplegia after stroke discharging from our hospital during January to December 2014 were random ly assigned to control group(n=30)and intervention group(n=30).The control group

routine discharge instruction,while the intervention group

continuing care.They were assessed with Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI),simplified Fugl-Meyer Assessment(FMA)andmodified Barthel Index(MBI)werewhen discharged and 3months after intervention.Results The scoresof PSQIwere lower,the scores of FMA and MBIwere higher in the intervention group than in the controlgroup 3monthsafter intervention(P＜0.05).The nursing satisfactionwashigher in the intervention group than in the controlgroup(P＜0.001).Conclusion Continuing care could improve the sleep quality,and promote the neurological function recovery for patientswith sleep disorderafter stroke.

stroke;sleep disorder;continuing care;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.021

R743.3

A

1006-9771(2015)12-1466-05

四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川成都市610072。作者簡介：楊紅(1969-)，女，漢族，四川成都市人，碩士研究生，主管護師，主要研究方向：工商管理(醫院方向)。通訊作者：余茜(1969-)，女，漢族，主任醫師，博士，主要研究方向：偏癱、截癱及頸肩腰腿痛的康復治療。E-mail:yqswc11@163.com。

共收集2014年1～12月出院的腦卒中并發睡眠障礙患者60例，均符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦血管病診斷標準[8]。

納入標準：①首次發病，經頭顱MRI或CT證實；②病程≤3個月，出院時存在不同程度單側肢體運動障礙；③并發不同程度的睡眠障礙，臨床表現為入睡時間長、睡眠時間短、易醒多夢、通宵不睡、清晨早醒、晝夜顛倒等，匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)＞7分[9]；④既往無睡眠障礙及其他精神疾??；⑤神志清楚，患者及家屬合作；⑥出院后返家；⑦患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①卒中后病情嚴重或不平穩者或伴意識障礙不能配合；②伴明顯的失語、失用、嚴重智力障礙不能配合；③并發嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或其他嚴重軀體疾病；④酗酒或藥物依賴。

按隨機數字表法將入選患者隨機分為對照組和試驗組各30例。對照組中，男性14例，女性16例；平均年齡(66.9±6.1)歲；平均病程(28.2±4.1)d；腦梗死17例，腦出血13例。試驗組中，男性16例，女性14例；平均年齡(67.6±5.8)歲；平均病程(27.7±4.8)d；腦梗死18例，腦出血12例。兩組間性別、年齡、病程、卒中類型等一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。

本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

兩組患者在院時均接受康復科常規護理，出院時進行常規出院健康教育指導及康復訓練指導。之后對照組僅接受由患者或其家屬主動實施的電話詢問或門診復診。試驗組在此基礎上接受延續護理，具體方法如下。

1.2.1成立延續護理管理小組

以3名康復醫學科工作滿3年、本科學歷、專業知識扎實且責任心強的專科護士為主，加上康復醫學科醫師1人，康復治療師3人(物理治療師1人、作業治療師1、心理咨詢師1人)組成延續護理管理小組，小組成員具有良好的溝通、協調和表達能力。對小組成員進行規范化培訓。

1.2.2延續護理的方式

準確、詳細記錄延續護理患者的相關信息，建立隨訪資料檔案，根據患者的臨床資料制定延續護理方案，由小組成員在出院后3個月之內時采用電話回訪、網絡交流(郵件、QQ、微信)、上門訪視等多種方式實施延續護理。每周電話隨訪1次，每月上門訪視1次，患者或家屬可通過電話、短信、信件、QQ、微信、門診隨診等方式與小組成員交流，以及時、全面了解患者的護理情況，適時調整后續護理計劃。

1.2.3延續護理的內容

1.2.3.1建立良好的睡眠習慣

在病情允許的條件下盡量避免在非睡眠時間臥床；合理安排日間活動，包括康復訓練和娛樂休閑活動；午睡時間不要太長，一般不要超過1 h；晚餐進食清淡、易消化食物，不宜過飽、過晚；晚間固定就寢時間，幫助患者采用舒適的睡姿；睡前做好個人衛生，包括洗漱、溫熱水泡腳、排便等；指導患者進行促進睡眠的行為，如睡前進食少量熱牛奶，根據個人愛好選擇短時間的閱讀，傾聽輕松、柔和的音樂，做肌肉放松練習，及按摩涌泉、百會、勞宮等穴位。睡前應避免攝入大量辛辣、不易消化的食物或咖啡、濃茶、可樂以及含酒精的刺激性飲料。

1.2.3.2睡眠環境護理

為患者創造一個安靜、舒適的睡眠環境，以減少外界不良刺激對睡眠的影響。保持臥室整潔，保持床單、被褥清潔干燥，枕頭柔軟，高度適中。保持臥室適宜的溫度和濕度，一般室內溫度控制在20～24℃，濕度保持在55%～60%。經常通風換氣，以保持室內空氣清新，睡覺時不宜關閉全部門窗。減少影響患者睡眠的噪音，家里其他人員說話、活動應輕柔，避免周圍交通、娛樂場地等帶來的噪音影響患者睡眠。

1.2.3.3心理護理

由于自身疾病及角色轉變等原因，患者易產生各種不良情緒，如焦慮、抑郁、緊張、恐懼等，嚴重影響睡眠質量。小組人員對待患者應熱情，多與患者溝通交流，認真傾聽其心聲，感受其內心的痛苦、焦慮和不安，采用疏導、心理支持、情緒轉移等心理護理方法最大程度消除其不良情緒，盡快接受新的角色；小組成員還應幫助患者家屬、朋友了解患者心理狀態，積極參與患者的心理疏導，協助消除不良情緒；針對性地向患者、家屬及朋友講解所患疾病發生的原因、診斷、治療及康復知識，充分發揮家庭-社會支持系統的作用，使患者正確面對疾病并建立重返社會的信心。

1.2.3.4合理使用藥物

家庭護理人員應認真觀察患者病情，及時全面發現可能影響睡眠的軀體不適，反饋給小組成員，予以相應的護理措施或按醫囑給以藥物治療，為良好的睡眠提供必要的條件。如對于肩手綜合征所致肩痛、肢體疼痛者，給以止痛護理措施，必要時加用止痛藥。對以上措施難以取得較好睡眠的患者，可遵醫囑使用鎮靜催眠藥物，注意觀察其對睡眠的影響及副作用，并引導患者正確對待該類藥物，以避免產生耐藥性和依賴性。對于并發抑郁、焦慮的患者，可遵醫囑適當予以抗抑郁、抗焦慮藥物[10]。

1.2.3.5疾病本身的護理

向患者及家屬宣教腦卒中的二級、三級預防知識，基礎疾病的管理，飲食、運動方面的注意事項，指導患者正確服藥，告知腦卒中可能會出現的并發癥和常用的預防處理措施。強調堅持康復訓練的重要性。根據患者的康復進程，及時制定更改康復計劃，并以口頭、書面及多媒體等宣教方式，向患者及家屬講解如何進行家庭康復訓練。

1.3評定指標

兩組分別于出院時及干預3個月后進行評定。評定者評定前接受專業培訓，并考核合格。評定者對患者情況不知情。

1.3.1睡眠質量評定

采用PSQI評定睡眠質量，共18個自評條目組成7個因子(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)，每個按0～3分4級評定，總分21分，＞7分表示睡眠質量較差，得分越高睡眠質量越差。

1.3.2神經功能評分

采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)量表評定偏癱側肢體運動功能；改良Barthel指數(modified Barthel Index,MBI)評定日常生活活動能力。

1.3.3護理滿意度

在護理后進行調查，使用本院 “住院患者體驗與護理滿意度調查問卷”，共16項護理相關內容，滿分為100分。

1.4統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件包對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2015-07-29

2015-10-10)