運用ICF理論與方法對殘疾兒童心理康復相關問題的探討①

許有云，何侃，張立松

·心理康復·

運用ICF理論與方法對殘疾兒童心理康復相關問題的探討①

許有云，何侃，張立松

目的基于《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)的理念架構探討殘疾兒童心理康復工作。方法通過分析ICF，重新闡釋殘疾兒童心理康復工作的目標、工作團隊組建、環境支持和核心問題等。結果心理康復的目標主要體現在殘疾兒童精神功能的康復上；要組建包括醫學、心理學、教育學、社會工作等多學科的工作團隊；專業工作者、家庭、社區、同伴及無障礙環境等支持性環境塑造是實現殘疾兒童心理康復目標的有效手段。尊重、平等是殘疾兒童心理康復的前提；積極關注是殘疾兒童心理康復的工作態度。結論ICF-CY可以為殘疾兒童心理康復提供有效的工作框架。

國際功能、殘疾和健康分類；殘疾兒童；心理康復

[本文著錄格式]許有云，何侃，張立松.運用ICF理論與方法對殘疾兒童心理康復相關問題的探討[J].中國康復理論與實踐, 2015,21(12):1447-1450.

CITED AS:Xu YY,He K,Zhang LS.Discussing ofmental rehabilitation of childrenwith disability under ICF theory and practice[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1447-1450.

《世界殘疾報告》將殘疾界定為涵蓋損傷、活動受限和參與局限等方面表現[1]，而殘疾兒童則是年齡在18歲以下，身體結構和功能缺損，部分或全部喪失日常生活自理、學習和社會適應能力的兒童。兒童處于身心發展的關鍵時期，但是殘疾兒童面臨的殘疾問題，不僅對他門的身體功能有影響，而且對其發展也有影響。殘疾兒童在身體結構和功能受損的同時，容易產生負面情緒和消極心態。已有研究顯示，殘疾兒童的心理健康水平顯著低于普通學生[2]，該群體既有一般兒童的心理問題，也可能會產生因其生理障礙而引發的心理問題，而伴隨身體殘疾所出現的心理問題的存在會影響殘疾兒童身體功能的康復。所以在對殘疾兒童進行身體結構和功能的康復治療的同時，也應關注其心理康復。心理康復既是康復的重要環節[3]，也是綜合康復的目標體現。

對殘疾兒童進行心理康復服務，解決其成長過程中的困惑，克服發展過程中的各種障礙與危機，可以改善殘疾兒童的生活質量。同時心理功能與發展具有交互作用，心理康復在促進其發展的同時，還可以改善其身體功能，促使他們更好適應和融入社會，從而真正實現社會公平和諧[4]。

但是目前殘疾兒童康復的開展存在各種各樣的問題[3,5]，殘疾兒童康復實踐中往往重視身體功能等方面的康復訓練，對殘疾兒童心理康復的重視不夠。要積極開展殘疾兒童心理康復工作，必須有多層次多角度的全新架構，在康復醫學領域提倡的《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的理念可以為殘疾兒童康復提供新的思路。

1　ICF-CY有關兒童殘疾的理論

世界衛生組織2001年正式頒布的ICF[6]認為，ICF作為與國際疾病分類標準編碼(InternationalClassification of Diseases,ICD)配合使用的一項重要分類標準，旨在彌補ICD僅關注殘疾人群的生理缺陷以及過分依賴于醫學康復等傾向，倡導醫學康復應該與心理和教育相結合。目前已經在殘疾人服務的各領域產生重大影響。在ICF基礎上衍生的ICF-CY[7-8]是專門用于記錄和描述兒童和青少年的功能和健康狀況，正逐漸被越來越多的從事兒童青少年相關的醫學、教育學和社會學等方面的研究者所了解和使用。

ICF系統包括4個成份，即身體功能、身體結構、活動與參與和環境因素。功能是指身體各系統的生理功能(包括心理功能)；結構指身體的解剖結構；活動與參與是指個體執行一項任務或投入一種生活情景中；環境因素構成了人們生活和指導人們生活的物理、社會和態度環境[6]。

ICF-CY開發過程中關注4個關鍵問題：一是殘疾兒童的家庭環境，認為不應該孤立地看待兒童功能的受損，而應該根據其所處的家庭系統情況才能正確判定殘疾兒童在生活場景中的功能；二是殘疾兒童的發育遲滯，認為身體功能和結構上的發展遲滯在認知、言語和交流等領域的表現會因年齡而有差異，并會受到身心多種因素的影響；三是殘疾兒童的參與，認為社會環境對于殘疾兒童非常重要，但是環境的復雜性會隨著年齡而不斷變化；四是殘疾兒童的環境，包括最直接接觸到最遠的環境，不同環境對不同年齡的影響機制也不同，年幼時可能主要是玩具和同齡人，而稍大些的孩子可能更與家庭和學校密不可分。

2　運用ICF進行殘疾兒童心理康復的理論架構

2.1ICF的發展視角下兒童心理康復的理論基礎

ICF的全系統，尤其是ICF-CY對兒童的關注主要從功能獲得的發展角度，認為年齡在判斷特殊兒童表現的嚴重程度時是關鍵的因素之一。兒童康復立足于處于發展中的兒童，確定不同年齡段的兒童康復和教育工作目標時需要考慮其特有的年齡性，要努力找準各心理特征發展的關鍵期，在關鍵期進行訓練，起到事半功倍的效果。

同時ICF編碼中所涉及的身體功能、身體結構、能力以及活動與參與方面，在特殊兒童康復各領域工作中各有側重，身體功能和身體結構的訓練和提升是殘疾兒童醫療康復的重點，而精神功能的改善及支持性環境塑造則是殘疾兒童心理康復的重點。

2.2利用生物-心理-社會模式確定殘疾兒童心理康復目標

健康不僅僅是軀體沒有疾病，還包括心理健康和社會融合，殘疾是個體軀體因素和環境動態交互作用的過程[9]。殘疾兒童康復針對的是特殊群體，該群體在生理上具有一定的結構缺陷或者功能限制，更需要切實按照生物-心理-社會模式來確定教育目標和發展方向。生理健康是基礎，殘疾兒童能否特定身體條件下融入社會的目標，關鍵在于個體心理層面的能動性與外在環境的良性互動。生物、心理、社會因素交互影響，共同支撐起一個能正常生活工作的殘疾個體。具體按照ICF的理念，心理康復的目標主要體現在精神功能的康復上。見表1。

表1　殘疾兒童心理康復的目標定位

2.3利用ICF理論架構組建多學科工作團隊

在大量研究[10]和實踐基礎上，殘疾兒童工作者逐漸意識到單純的醫學模式并不能真正提升康復效果和改善殘疾兒童的社會生活質量，世界衛生組織在這樣的大背景下提出將ICF作為ICD系統的補充，把醫學模式的工作思路與心理模式的思路整合到一起。當然世界衛生組織也強調ICF不能作為醫生診斷的依據，它需要和用于診斷的ICD配合使用，所以ICF的出現不是對醫學模式的全盤否定，而是對其補充和豐富。

在ICF理論架構之下，要組建包括醫學、心理學、教育學、社會工作等多學科的工作團隊，可針對殘疾兒童心理康復的不同問題，通過定期或者不定期的綜合評估進行個案研討，制定綜合性的康復方案。在多學科康復團隊建設中要突破醫學模式的限制，強調康復和教育的結合，強調關注心理問題。

目前主要是醫學專業背景和心理學專業背景的工作者在從事殘疾兒童心理康復工作，兩種學科背景在團隊中相互補充和促進。醫學背景的專家學者們在實踐中越來越多地注意到在生理結構和功能問題的發生、發展、防治過程中社會因素和心理因素的重要性。同時心理學工作者在對殘疾兒童的干預中，也會強烈地感受到殘疾兒童不可回避的問題就是他們存在比較明顯的生理缺陷，醫生的幫助在殘疾兒童康復中必不可少。

3　ICF理念下的殘疾兒童心理發展與環境支持

在功能取向的前提下，ICF強調支持性環境對于殘疾兒童的重要性。ICF認為兒童在其直接接觸的環境里與親近的人交往，可以培養其參與社會、與社會互動的能力。上世紀80年代以來，生態發展觀和系統發展觀均認為人的心理是個體與不同層次的環境相互作用的結果。環境系統既包括間接影響兒童的社會文化和道德規范等宏觀環境，也包括直接影響兒童的家庭環境、同伴群體和學校教育等[11]。殘疾兒童的發展是動態變化的，其生理功能的康復和心理健康的維護都依賴于良好社會環境的互動，通過改變兒童生活成長的環境也可以達到改善兒童身心功能的作用。環境系統如果能發揮支持性力量，可以促進殘疾兒童即使在結構和功能沒有完全恢復的情況下，實現社會參與的增加，從而促進其社會融合。

按照ICF的理念，殘疾兒童支持性環境具體來說主要包括家庭成員、朋友、社區成員以及專業人員的幫助等。見表2。

表2　殘疾兒童心理康復的環境因素

3.1專業人員提供充足的適當幫助

在ICF理念下的殘疾兒童工作團隊，除了醫生、治療師之外，還應包括教育工作者和心理學工作者，多視角、多領域的幫助才能促使殘疾兒童充分參與社會生活，體驗生活樂趣和生命的尊嚴。心理學專業工作既包括心理學工作者提供直接的心理干預方案，還包括對特殊教育工作者進行心理康復專業知識和技能的培訓。家庭、特殊教學學校、康復機構或者醫院等殘疾兒童生活學習的地方，都應該在以往只重視身體康復基礎上加大心理康復的力度，在條件允許的情況下，應該配有專門的心理學工作者進行心理康復工作，或者給予心理康復方面的意見。

3.2建立家庭成員的支持

在殘疾兒童群體中的研究表明，該群體的心理健康問題往往與家庭環境有很大關系[12-13]。家庭是人接觸社會的首個環境，家庭成員對待殘疾兒童的態度和行為直接影響殘疾兒童對世界的印象。家庭成員，尤其是父母，是塑造殘疾兒童身心健康的重要支持力量。殘疾兒童生理上缺陷或者功能受損對于父母來說也是重要的壓力源，所以家庭成員要調整自己的心態，尊重和支持孩子，才能幫助他們戰勝困難走向幸福生活。

3.3利用社區環境的紐帶作用

社區作為殘疾兒童生活的直接外部社會環境，能夠滿足兒童的各種需要。社區環境一般與家庭聯系緊密，利用好社區豐富的資源，將有利于殘疾兒童的康復和社會融合。社區環境是殘疾兒童外部社會和家庭環境之間的過渡和紐帶，為殘疾兒童走出家庭，真正走入社會奠定基礎。

3.4加強與同齡伙伴的交往

雖然目前我國特殊教育和融合教育并存于殘疾兒童的教育中，但隨著社會進步和特殊教育的發展，融合教育會逐漸成為特殊教育改革的方向。強調學校的包容性，讓殘疾兒童和非殘疾兒童真正交往，對于雙方都有重要價值。非殘疾的兒童在幫助殘疾兒童的過程中學會如何助人分享，同時也有機會討論殘疾這樣的現象，從而會促使他們人格的成熟。另一方面，在與同齡伙伴的交往中，殘疾兒童會以非殘疾兒童為榜樣，無論在認知能力還是社交技能上都可以因為有了較高水平榜樣的存在而提升，同時他們只有在同伴交往中，才能真正體驗參與社會生活，感受到無差別的對待，從而避免因為缺乏交往，而走入自我封閉的圈子。

隨著年齡增長，殘疾兒童與一般兒童一樣也慢慢從對父母的依戀中逐漸發展到與同伴的親密互動中，所以正常兒童家庭也需要教會孩子如何以非歧視非同情而是平等的方式對待殘疾孩子，在這個過程中無論是殘疾兒童還是普通兒童，他們逐漸學會和感受到如何助人，如何與他人建立積極的社會關系。

3.5營造適宜健康的無障礙環境和利用個別化干預手段

為殘疾兒童創設適宜的生活和學習環境，也可以更有效地促進殘疾兒童的身心健康。在物質環境和信息交流等方面進行改造，為殘疾兒童生活提供便利，促使他們平等參與生活，在真正被尊重的環境中，殘疾兒童的身心才可能得到健康發展。此外，殘疾兒童在享受受教育權的同時，也應尊重他們的特殊性，采取個別化的干預手段。如有些言語有障礙的孩子可以通過更多的非言語的手段進行交流；對于孤獨癥孩子，可以讓環境保持相對的穩定，以避免因為頻繁變化而引起的焦慮和不安；對于學習障礙兒童，可以通過降低難度、簡化程序或者增加輔助手段等方式，讓這些孩子也能在生活和學習中體驗到進步和參與的快樂。

4　ICF理論指導兒童心理康復應注意的核心問題

4.1尊重、平等是殘疾兒童心理康復的前提

ICF的分類系統可以應用于所有處于不同健康狀態的人，而不同于以往將殘疾人作為一個特殊群體加以分離的分類方法。ICF編碼系統中強調評估者所看到的，重事實描述，而不做出推論，關注功能的改變，進行信息收集時應該堅持使用中性的語言。殘疾兒童心理康復工作應強調在價值、尊嚴、人格等方面，與殘疾兒童平等，需要把殘疾兒童看成是有思想感情與自主性的活生生的個體，尊重殘疾兒童的 “特殊性”，采用非歧視性的態度是殘疾兒童心理康復取得實效的前提。

4.2積極關注是殘疾兒童心理康復的工作態度

傳統的心理健康工作所強調的積極關注就是要重視人的價值、尊嚴、需要、自我實現等能體現人類真正本性的研究，強調以問題為中心的導向，這與ICF認為探討問題的原因不是重點，重點在于解決問題，實現功能的進步等理念本質上是一致的。

殘疾兒童雖然在某些方面有特殊之處，但為了真正促進他們達到良好社會適應，既不需要時刻用高度關注和過分強調來表明對他們的重視，當然也不能漠視他們在功能方面的不便。對待他們的正確的工作態度應該是關注他們身上積極方面和存在的潛能。ICF中強調不要把注意力集中在殘疾兒童失去了什么，相反應該努力發現他們可以實現什么，發展現有的潛能。要加強正面的技能和素質培養，以使其可以成為個人成長中的資源。

[1]邱卓英.《世界殘疾報告》的架構、方法與應用意義[J].中國康復理論與實踐,2013,19(10):901-904.

[2]劉佩玲,黃時華,梁尚清.聾啞生的情緒調節自我效能感及應對方式[J].中國心理衛生雜志,2013,27(1):64-68.

[3]蔡飛鳴,邱卓英,張愛民,等.我國心理康復的發展(1986—2009)：基于詞頻分析[J].中國康復醫學雜志,2011,26 (7):649-654.

[4]張金明,趙悌尊.對我國殘疾兒童康復的思考[J].中國康復理論與實踐,2012,18(2):193-196.

[5]江蘭,閆洪豐,黃崢,等.殘疾青少年心理康復需求研究[J].殘疾人研究,2013(4):19-23.

[6]邱卓英,陳迪.基于ICF的殘疾和康復信息標準體系及其應用研究[J].中國康復理論與實踐,2014,20(6):501-507.

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[13]江琴娣.輕度智力落后學生心理健康水平與父母教養方式的關系[J].中國特殊教育,2004(7):38-41.

Discussing of MentalRehabilitation of Children with Disability under ICFTheory and Practice

XU You-yun,HEKan,ZHANG Li-song
Nanjing NormalCollege of SpecialEducation,Nanjing,Jiangsu 210038,China

Objective To discuss themental rehabilitation of disabled children under InternationalClassification of Functioning,Disability and Health(ICF).Methods The target,the organization ofwork team,environmentsupportand the core problemsof disabled children's mental rehabilitationwere discussed based on the conceptof ICF.Results The goalofmental rehabilitation was to recover themental function of disabled children.Themultidisciplinary team should includemedicine,psychology,education,socialwork and so on.Supportive environments such as professionalworkers,families,communities,partner and barrier-free environmentwere the effectivemeans of disabled children'smental rehabilitation.Respectand equality were the precondition of disabled children'smental rehabilitation,and positive attention should be theworking attitude.Conclusion ICF-CY can provide a new perspective and framework for themental rehabilitation of disabled children.

InternationalClassification of Functioning,Disability and Health;childrenwith disability;mental rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.017

R195

C

1006-9771(2015)12-1447-04

1.江蘇省高校哲學社會科學研究一般項目(No.2015SJB305)；2.東南大學兒童發展與學習科學教育部重點實驗室開放基金項目(No. CDLS-2015-03)；3.江蘇高校哲學社會科學優秀創新團隊培育點 “殘疾人專業服務與資源建設研究團隊”研究成果。

南京特殊教育師范學院，江蘇南京市210038。作者簡介：許有云(1978-)，女，漢族，安徽肥東縣人，博士研究生，副教授，主要研究方向：殘疾兒童心理康復。

2015-12-07)