認知行為多層次干預護理對卒中后抑郁的效果①

范曉禹，張桂玉

認知行為多層次干預護理對卒中后抑郁的效果①

范曉禹1，張桂玉2

目的探討認知行為多層次干預護理在消除卒中后抑郁中的應用效果。方法2013年2月～2015年2月本院收治的卒中后抑郁患者160例分為對照組(n=80)和觀察組(n=80)。兩組均給予常規治療和護理，觀察組在此基礎上采用認知行為多層次干預護理，從患者個人心理層次、行為層次及患者周圍連帶關系層次實施綜合認知行為干預。比較兩組護理1個月前后抑郁自評量表(SDS)評分，血清白介素(IL)-1β、IL-6及血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。隨訪6個月，記錄患者抑郁發生的情況。結果護理1個月后，觀察組患者的SDS評分低于對照組(t=2.705,P＜0.05)，血清IL-1β(t=8.182)、IL-6(t=2.883)及TNF-α(t=2.604)水平低于對照組(P＜0.05)。通過6個月的隨訪，觀察組抑郁發生率低于對照組(χ2=6.144,P＜0.05)。結論認知行為多層次干預護理可有效預防卒中后抑郁。

腦卒中；抑郁；認知行為療法；多層次干預；護理

[本文著錄格式]范曉禹，張桂玉.認知行為多層次干預護理對卒中后抑郁的效果[J].中國康復理論與實踐,2015,21(12): 1471-1474.

CITED AS:Fan XY,Zhang GY.Effectof cognitive behavioralmulti-level intervention on post-stroke depression[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1471-1474.

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是臨床常見病和多發病，約有25%～80%腦卒中患者繼發抑郁癥，嚴重的抑郁可妨礙患者的正常治療，影響患者生活質量，引起臨床醫護人員的廣泛關注[1]。

PSD發病機制包括客觀和主觀兩個方面?？陀^方面與5-羥色胺(5-hydroxy tryptam ine,5-HT)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)等神經遞質的代謝紊亂有關。研究表明白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α,TNF-α)對5-HT介導的神經傳遞功能影響明顯，與正常人群相比，抑郁患者的血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著上升，且抑郁程度越高，炎性遞質含量越高[2-3]。主觀方面主要與患者的心理狀態因素有關。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年2月～2015年2月本院收治的PSD患者160例為研究對象。

納入標準：①經顱CT/MRI檢測確診為急性缺血性腦卒中；②發病時間＜6個月；③無精神病史、認知障礙，能理解測試表格內容，自愿合作；④抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)評分30分及以上。

排除標準：①并發嚴重肝腎疾??；②伴有精神疾病史及腦部疾?。虎垡缽男圆睿瑹o法完成隨訪。

將其按照入院時間的先后順序分為對照組和觀察組。對照組80例，其中男性49例，女性31例；年齡60～86歲，平均(65.7±8.8)歲；初中及以下學歷48例，高中學歷21例，大學學歷11例。觀察組80例，其中男性47例，女性33例；年齡60～84歲，平均(67.1± 7.6)歲；初中及以下學歷51例，高中學歷18例，大學學歷11例。兩組患者的一般資料無顯著性差異(P＞ 0.05)。

1.2方法

1.2.1常規護理

兩組患者均進行常規治療。向患者介紹腦卒中的發病因素、預防措施及治療基本知識。保持房間良好、舒適的環境。督促患者規律睡眠，適度運動；多吃新鮮蔬菜、水果，避免生冷、油膩、刺激性食物。

1.2.2認知行為多層次干預護理

觀察組在常規護理的基礎上采用認知行為多層次干預護理。

1.2.2.1心理層次干預護理

采用一對一認知行為干預和團體認知行為干預[16-17]。一對一的護理因人而異，了解患者的心理健康狀況，包括既往病史、性格特征，重視性格內向敏感患者的預防工作；詳細詢問情緒低落的原因，給予及時個性化的心理疏導；教會患者自我情緒調節的方法，以保持樂觀向上的精神狀態。以患者的精神需求為中心，認真解答患者提出的各種問題，有意識地根據患者的震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期、適應期的特點給予心理的安慰。

團體認知行為干預措施包括集體發放簡單易懂的紙質材料；召集患者集體座談，觀看錄像，讓患者了解疾病的發生、發展過程；教會他們自我評估健康狀況，理性對待治療期、康復期可能出現的不適，緩解患者對疾病的恐懼與擔憂；鼓勵患者說出自身疾病的痛苦，內心的焦慮，并鼓勵與其他患者交流，讓所有患者認識到不僅僅是自己承受疾病的折磨，別人所承受的痛苦并不比自己少，激發起戰勝疾病的信念。

1.2.2.2行為層次干預護理

對每個患者認真負責，監督管理，幫助患者糾正不良習慣，錯誤認知。重點從患者的飲食、配合治療、康復鍛煉方面給予糾正與引導。讓患者接受高蛋白、高纖維、高維生素的低脂飲食，合理膳食、養成良好的飲食習慣；督促患者按醫囑用藥，向患者講解相關藥物的知識，保證患者按時、按量用藥，避免患者用藥依從性差，或隨意用藥；引導患者堅持康復鍛煉，責任護士應多與患者交流，鼓勵患者進行康復功能鍛煉，由被動鍛煉轉變為主動鍛煉，鼓勵患者鍛煉自理能力，減少對他人的依賴。行為層次的干預應注重以語言、肢體動作等向患者傳遞希望、樂觀、積極向上的信息。

1.2.2.3連帶關系層次的護理

家庭關系是連帶關系層次護理的重要內容，應特別重視患者良好家庭氛圍的創造，不和諧因素的消除，強化親情護理的概念。要培養和調動患者周圍關系緊密人員護理患者的能力和意識，醫護人員應對患者家屬宣講家庭護理的重要性及必要性，讓其充分認識到家庭氛圍是影響患者心理健康的重要因素，必須加以重視，認真對待。對患者家屬進行培訓，提醒或誘導患者家屬積極主動照顧患者，向其宣傳患者護理知識及技巧，講解患者抑郁的流行病現狀，抑郁的危害等知識，引導家屬多給予患者物質及精神上的鼓勵與支持，積極給予患者正面評價，鼓勵親屬、朋友輪流探視患者。重視出院后的護理干預，出院后的護理是認知行為分層次護理重要內容的延續，出院前應對患者家屬強調親情護理的意義。

連帶關系的干預還包括患者與醫護人員、同事及整個社會的關系。醫護人員應給予患者盡可能多的關心和支持，多體諒患者，與患者溝通應主動、熱情、耐心，多留意患者情緒的波動，避免與患者語言沖突。也應該向患者的朋友、同事等宣傳避免抑郁的相關知識。

1.3觀察指標

1.3.1SDS評分

采用SDS評分評價入院第1天及護理30 d后抑郁情況；治療結束后定期隨訪患者抑郁發生情況，每月1次隨訪至6個月。

1.3.2血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平

患者第1天及干預后第30天，取靜脈血10m l，4000 r/min離心10 m in，取血清于-20℃保存，備用。采用ELISA試劑盒法測定血清IL-1β、IL-6和TNF-α。

1.4統計學分析

2　結果

2.1SDS評分

兩組治療前SDS評分及IL-1β、IL-6、TNF-α水平無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，觀察組SDS評分低于對照組(P＜0.05)，IL-1β、IL-6、TNF-α水低于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2抑郁發生情況

通過6個月的隨訪，對照組發生抑郁17例，觀察組6例(χ2=6.144,P＜0.05)。

3　討論

PSD是腦卒中患者產生的一系列心理、情感障礙，不僅影響患者的生存質量，還會影響患者神經功能的康復，表現出心理調節失衡，行為消極，進而導致軀體直接的生理、病理改變[18]。認知行為多層次干預從患者的心理、行為、連帶關系3個層次展開干預，心理層次和行為層次的干預讓醫護人員充分了解每一個患者的心理狀態、特殊處境、疾病進展，有針對性地進行疾病知識講解，心理疏導，以達到讓患者了解知識、避免危險因素的發生、信任醫護、順應治療、參與治療的目的，這對患者的康復意義重大[19]。連帶關系層次的干預從一個側面減少了不利因素的產生與發展，注重對患者關系緊密人員的干預，可以讓他們用正確的方法照顧患者，使患者的康復治療出院后得到延續。上述系統的認知行為干預措施最終目的是消除患者的一些非理性信念，接受最及時的臨床治療，從而達到最佳的預后。

PSD的發病機制尚未完全闡明，主要有生物學、心理學兩種假說。生物學假說認為腦卒中疾病誘導機體內炎性因子釋放，包括IL-1β，IL-6、IL-8及TNF-α等異常增高，這些炎性因子均能介導抑郁的形成[20]。其中IL-1、IL-6是常見的前細胞炎性因子，是與神經、內分泌、免疫機能相關的重要遞質，能激活小膠質細胞和星形膠質細胞，進一步誘導其他炎性介質的釋放，這種誘導作用直接破壞多巴胺、5-HT及去甲腎上腺素等神經遞質的平衡，造成神經功能的缺失，這是造成PSD的生物學機制。心理學假說認為腦卒中患者由于語言功能、肢體功能的障礙，喪失或部分喪失生活自理能力、與人溝通的能力，導致自我評價降低，產生嚴重的羞辱感、焦慮感，認為自我存在沒有價值，成為家庭、社會的累贅，以至于性格改變，產生悲觀、孤獨、焦慮等負面情緒。

從護理的角度研究PSD的康復，應重視患者心理問題的解決，通過多年臨床護理工作，本課題組成員采用認知行為分層次干預護理，研究發現，觀察組患者的血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平降低，從一個客觀指標角度評價了認知行為分層次干預的價值。

認知行為干預的層次及關系理論認為，認知行為干預包括3個基本層次[21]。第一是心理層次，正確的認知行為干預有利于消除患者的負面情緒，消除患者對自身疾病的恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒，對于幫助患者克服心理問題，摒棄不良認知，建立正確認知結果有重要意義，可有效避免新問題的出現。第二是行為層次，認知行為干預可改正患者不良習慣，幫助患者培養正確的、良好的習慣，以一種積極向上的態度面對生活。第三個層次是周圍連帶關系的認知行為干預，人的屬性表現為社會性，患者周圍的社會關系對患者心理影響較大，重視患者連帶關系的認知干預，可為患者創建溫馨和諧的關系，減少患者的心理應激。兼顧3個層次的干預，對患者的康復有積極意義。

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Effectof Cognitive BehavioralMulti-level Intervention on Post-stroke Depression

FANXiao-yu1,ZHANGGui-yu2
1.Linxi Hospital,Tangshan Kailuan General Hospital,Tangshan,Hebei 063103,China;2.Department of InfectiousDiseases,Tangshan Gongren Hospital,Tangshan,Hebei063000,China

Objective To investigate the effectof cognitive behavioralmulti-level intervention on post-stroke depression.Methods 160 patientswith post-stroke depression in our hospital from February 2013 to February 2015 were divided into controlgroup(n=80)and observation group(n=80).Both groups2=6.144,P＜0.05)after 6months follow-up.Conclusion Cognitive behavioralmulti-level intervention could effectively preventpost-stroke depression.

conventionalmedical treatment and nursing care.The observation group

cognitive behavioralmulti-level intervention nursing care,including personal psychology,behaviour and joint relationship.Self-rating Depression Scale (SDS)was assessed,and the serum level of interleukin(IL)-1β,IL-6 and tumor necrosis factor-α(TNF-α)weremesured before and after treatment.Results After treatment,the score of SDSwas lower(t=2.705,P＜0.05),and the levelsof IL-1β(t=8.182),IL-6(t=2.883),TNF-α (t=2.604)were lower in the observation group than in the controlgroup(P＜0.05).The incidence of depressionwasalso lower in the observation group than in the control group(χ

stroke;depression;cognitivebehavioral therapy;multi-level intervention;nursing

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.022

R743.3

A

1006-9771(2015)12-1471-04

河北省科技廳科研課題(No.20131675)。

1.唐山市開灤總醫院林西醫院，河北唐山市063103；2.唐山市工人醫院感染病科，河北唐山市063000。作者簡介：范曉禹(1974-)，女，漢族，河北唐山市人，主管護師，主要從事慢性病護理研究工作。通訊作者：張桂玉，女，漢族，河北唐山市人，副主任護師。E-mail:fanxydr@163.com。

目前治療PSD主要有抗抑郁類藥物治療[4-6]、針刺[7-10]、心理療法[11-12]、運動康復[13-15]等治療方法，采取有效的護理措施對腦卒中患者抑郁的防治有不可替代的作用。

本研究從患者的心理層次、行為層次及周圍連帶關系的層次實施認知行為干預護理，現報道如下。

2015-06-04

2015-09-07)