艱難梭菌感染1例

王 潔， 楊 靖， 趙建宏， 田甜甜， 強翠欣， 李志榮

·病例報告·

艱難梭菌感染1例

王 潔， 楊 靖， 趙建宏， 田甜甜， 強翠欣， 李志榮

艱難梭菌； 感染； 腹瀉

1 臨床資料

患者男，75歲。2013年9月5日因“胰腺癌”收入我院肝膽外科，于9月12日行“胰十二指腸切除術”，術程順利。2013年9月16日—10月1日患者間歇發熱，體溫波動于36.8～37.8℃。9月16日體格檢查，心肺未見明顯異常，腹平，切口愈合良好，發熱原因待查。先予頭孢甲肟（2 g，靜脈滴注，2次/d）抗感染治療；9月18日換用頭孢曲松-他唑巴坦（2 g，靜脈滴注，2次/d）抗炎治療；9月21日，肺C T示“左肺上葉后段、兩肺下葉出現散在炎癥，兩側胸腔積液及胸膜增厚”，上腹C T示“少量腹水，局部包裹性積液形成”，腹腔引流為渾濁液體，改用比阿培南（0.3 g，靜脈滴注，2次/d）。9月25日，膽汁培養為“屎腸球菌”，上腹C T示“腹水較前增多，肝內膽管積氣”，增加比阿培南劑量（0.3 g，靜脈滴注，3次/d），并聯合鹽酸去甲萬古霉素（0.4 g，靜脈滴注，2次/d）抗感染治療，患者發熱仍未見明顯好轉；10月1日再次更換抗生素為頭孢曲松-他唑巴坦（2 g，靜脈滴注，2次/d），10月5日患者病情平穩，無發熱，體溫36.8℃，即停用抗生素及其他治療。

10月12日，患者訴腹瀉，為黏液膿血便，＞10次/d。體格檢查：體溫36.9℃，下腹鈍痛。實驗室檢查：白細胞計數8.7×109/L，白細胞分類 中性粒細胞 占0.72；糞便隱血（+）、紅細胞＞10個/H P、白細胞1～3個/H P。腸鏡檢查見橫結腸、降結腸及乙狀結腸各腸段黏膜彌漫性水腫，血管紋理不清晰，可見彌漫分布的出血糜爛灶，病灶間不融合，以乙狀結腸、降結腸明顯；直腸黏膜彌漫充血、水腫，血管紋理不清晰，可見彌漫分布出血糜爛灶，病灶間融合成片，覆新鮮滲血及分泌物。懷疑艱難梭菌感染（Clostridiu m difficile infection，C DI），采用艱難梭菌-拉氧頭孢-諾氟沙星選擇性培養基培養艱難梭菌，結果為艱難梭菌（+），鏡檢形態典型；PC R毒素檢測：tcd A（+），tcdB（+），cdtA（-）、cdtB（-）。綜上考慮患者在胃腸手術后，積極抗感染過程中，腸道菌群嚴重失調，艱難梭菌大量繁殖、產毒素，從而在停用抗生素后發展為C DI相關的偽膜性腸炎，10月15日予布拉酵母散劑（0.5 g，口服，2次/d）聯合雙歧桿菌四聯活菌片（2 g，口服，3次/d）治療2周恢復腸道菌群，同時予美沙拉嗪腸溶片（1 g，口服，4次/d），復方谷氨酰胺顆粒（0.67 g，口服，3次/d），康復新液（50 m L，灌腸，1次/晚）治療腸炎，注意維持酸堿電解質平衡，糾正低蛋白血癥等支持治療，4 d后患者訴腹瀉緩解，體溫36.6℃，腸鳴音3次/min，10月29日患者所有癥狀消失且糞檢正常，停用治療藥物，10月30日患者出院。2個月后電話隨訪，該患者恢復順利無復發。

2 討論

C DI是醫院相關性胃腸疾病的原因之一［1］。C DI主要引起腹瀉，少數患者發展為偽膜性腸炎、中毒性巨結腸甚至死亡，因此早期診斷對C DI后疾病的治療與轉歸至關重要。糞便厭氧菌培養、艱難梭菌毒素測定和內鏡檢查是診斷C DI的可靠方法，其診斷依據：①出現不能用其他原因解釋的腹瀉，≥3次/24 h；②糞便檢測產毒艱難梭菌或艱難梭菌毒素陽性；③腸鏡檢查或組織病理學發現為偽膜性腸炎［2］。

傳統治療C DI首選甲硝唑或萬古霉素，口服為宜，療程一般為10 d［1］。近年來，上述藥物治療后復發率高達25%～60%［3］。本例患者在發生 C DI后，立即停用抑酸藥，積極予支持治療，糾正水、電解質平衡紊亂，在治療腸炎的基礎上聯合布拉酵母、雙歧桿菌四聯活菌片制劑改善腸道菌群，期間未使用甲硝唑或萬古霉素，癥狀即得到緩解。雖然目前關于益生菌的應用，存在特別值得關注的問題：在腸道屏障功能嚴重破壞的重癥患者，使用益生菌是否會引起益生菌移位。然而在本例患者治療中，益生菌制劑無任何不良反應。

艱難梭菌暴 露和抗生 素 使 用 是C DI的 兩 大 危險因素［1］。長期住院增加了艱難梭菌的暴露時間，而在使用抗菌藥物期間或停用后1個月內，尤其是克林霉素、頭孢菌素類和喹諾酮類，易發生C DI。其中第三代頭孢菌素的活性代謝產物可以通過膽囊排至腸道，認為對腸道菌群影響更大［4］。本例患者75歲，住院時間57 d，胃腸手術后23 d內用了4種抗生素，頭孢甲肟7 d，頭孢曲松-他唑巴坦9 d，比阿培南9 d，鹽酸去甲萬古霉素5 d，在停用抗生素第8天發生腹瀉。值得注意的是，患者在應用萬古霉素治療屎腸球菌感染后第8天發生了 C DI。Dubberke等［5］研究發現，萬古霉素（靜脈給藥）是住院患者發生C DI的獨立危險因素，而使用萬古霉素5 d，即可以在糞便中檢測到萬古霉素［6］，因此減少萬古霉素的暴露時間或許可以減少 C DI的發病率。患者自9月6日—10月5日應用泮托拉唑鈉作為質子泵抑制劑，可能引起艱難梭菌相關性腹瀉，然而 Dial等［7］的隊列研究顯示，質子泵抑制劑對應用低風險抗生素（如頭孢唑林）的患者影響顯著，而對使用多種抗生素或高風險抗生素（如克林霉素、第三代頭孢菌素）的患者影響小。因此，質子泵抑制劑對此例患者C DI的發生是否有影響尚不明確。

此例患者，在高齡、胃腸手術的基礎上長期應用抗生素和質子泵抑制劑，發生了C DI，并導致偽膜性腸炎的發生，提醒我們在積極抗感染過程中一定要謹慎選擇抗生素。一旦發生艱難梭菌相關性腹瀉，立即停用正在使用的抗生素，及時恢復腸道菌群，改善腸道屏障，同時注意營養支持和維持酸堿電解質平衡，避免偽膜性腸炎等重癥腸道疾病的發生。

［1］ Surawicz C M，Brandt LJ，Binion D G，et al.G uidelines for diagnosis，treatment， and prevention of Clostridiu m difficileinfections［J］.A m J Gastroenterol，2013，108（4）：478-498.

［2］ Loo V G，Bourgault A M，Poirier L，et al.H ost and pathogen factors forClostridiu m difficileinfection and colonization［J］.N Engl J M ed，2011，365（18）：1693-1703.

［3］ Surawicz C M，Alexander J.Treatment of refractory and recurrent Clostridiu m difficileinfection［J］.Nat Rev Gastroenterol H epatol，2011，8（6）：330-339.

［4］ Hensgens M P，Goorhuis A，Dekkers O M，et al.Time interval of increased riskforClostridiu m difficileinfectionafter exposure to antibiotics［J］.J A ntimicrob Chem other，2012，67（3）：742-748.

［5］ Dubberke ER，Reske K A，Yan Y，et al.Clostridium difficileassociated disease in a setting of endemicity：identification of novel risk factors［J］.Clin Infect Dis，2007，45（12）：1543-1549.

［6］ Currie BP，Lem os-Filho L.Evidence for biliary excretion of vanco m ycin into stool during intravenous therapy：potential im plications for rectal colonization with vanco m ycin-resistant enterococci［J］.A ntimicrob A gents Chem other，2004，48（11）：4427-4429.

［7］ Dial S，Alrasadi K，M anoukian C，et al.Risk ofClostridiu m difficile diarrhea am ong hospital inpatients prescribed proton pu m p inhibitors：cohort and case-control studies［J］. C M AJ，2004，171（1）：33-38.

One case report ofClostridium difficileinfection

W A N GJie，Y A N GJing，Z H A OJianhong，TIA NTiantian，QIA N GCuixin，LI Zhirong.（Department of Laboratory M edicine，Second H ospital of H ebei M edical U niversity，Shijiazhuang 050000，China）

R378.8

D

1009-7708（2015）01-0076-02

2014-01-13

2014-05-15

河北省自然科學基金（2013206450）；河北省科技廳基礎條件平臺建設項目（10966142D）；河北醫科大學第二醫院科研基金（2 H 0201011）。

河北醫科大學第二醫院檢驗科微生物室，河北省臨床檢驗中心，石家莊 050000。

王潔（1988—），女，碩士，主要從事細菌感染性病原體的檢測與流行病學研究。

趙建宏，E-mail：zhaojh_2002@yahoo.co m。