鮑曼不動桿菌醫院感染相關危險因素及預防

王 濤， 王瑞蘭

·綜述·

鮑曼不動桿菌醫院感染相關危險因素及預防

王 濤， 王瑞蘭

鮑曼不動桿菌； 醫院感染； 危險因素； 預防

鮑曼不動桿菌為不動桿菌屬細菌，是一種不發酵糖革蘭陰性桿菌，廣泛分布于醫院環境，特別在重癥監護病房（IC U），是一種常見機會致病菌。與其他一般細菌相比較，其耐藥比例高，耐藥性強，且可克隆傳播。細菌進入人體后可在局部形成被膜，使藥物難以發揮作用，一旦感染，治療較為棘手。感染機體后的細菌通過黏附、生物膜形成、免疫逃避，及依賴外膜蛋白、外膜通道的細胞毒性，菌體脂多糖（LPS）等誘發的炎性反應引起機體損傷［1］。另外，醫院感染鮑曼不動桿菌通過產酶、改變藥物作用靶點、降低膜通透性等耐藥機制，抵抗抗菌藥物殺滅，使感染難以治愈［2］。

鮑曼不動桿菌可引起醫院感染，如肺炎，血流感染，泌尿系、神經系統和皮膚軟組織感染等［3-4］，且病死率較高［5］。2012年中國C HIN E T細菌耐藥性監測網監測數據顯示，在臨床分離的革蘭陰性菌中，不動桿菌屬所占比率僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，達16.79%，其感染比率近年亦呈現上升趨勢。因此，探究其感染相關因素及防治措施顯得尤為緊迫。現就鮑曼不動桿菌感染的宿主自身因素和醫療相關因素作一綜述，為防治醫院鮑曼不動桿菌感染提供新思路。

1 宿主自身易感因素

多種因素導致宿主自身抗感染能力下降，是鮑曼不動桿菌感染的重要原因。一般而言，患有嚴重影響機體抵御病原體感染能力的原發疾病、基礎疾病更易繼發醫院鮑曼不動桿菌的感染。此類患者病情嚴重，急性生理與慢性健康（A P A C H EⅡ）評分高，同時需要相對更多的有創或無創診斷和治療措施，機體抵抗感染結構及功能受損，感染鮑曼不動桿菌機會增大。

1.1 嚴重原發疾病

如大面積燒傷、惡性血液淋巴系統疾病、腫瘤、嚴重創傷等。①皮膚是機體抵抗病原體感染的首道防線，在嚴重燒傷患者中，皮膚屏障遭到破壞，廣泛的創面形成、體液滲出使其成為細菌良好的培養基。另外，嚴重燒傷本身引起的機體免疫能力的降低、住院時間延長以及侵襲性操作，使燒傷患者感染鮑曼不動桿菌機會增加［6］。燒傷面積越大，簡化燒傷指數越高，A P A C H EⅡ評分越高，感染鮑曼不動桿菌的概率越高［7］。②中性粒細胞等免疫細胞在機體抵抗鮑曼不動桿菌感染中起重要作用［8］，在惡性血液淋巴系統疾病及惡性腫瘤疾病中，特別是伴有粒細胞減少的疾病，參與免疫細胞數量減少或功能降低，對病菌識別、呈遞、處理、吞噬功能減退，易發生鮑曼不動桿菌的感染。③遭受嚴重創傷的患者感染鮑曼不動桿菌的風險極高。Caricato等［9］通過對330例嚴重創傷患者分析后認為，創傷患者感染鮑曼不動桿菌與此類患者常需要氣管插管機械通氣、骨牽引、多重抗菌藥物使用、以及高損傷嚴重評分（ISS）、住院時間（L O S）延長、低血壓密切相關。另外，嚴重創傷患者常需多次輸血及急癥手術、入住IC U 概率高，也是創傷患者感染鮑曼不動桿菌的重要原因。

1.2 嚴重基礎疾病

1.2.1 慢性阻塞性肺疾病 一方面氣道阻塞，分泌物難以排出，利于鮑曼不動桿菌定植感染，另一方面氣道柱狀纖毛上皮被腺上皮取代，定向運動消失，氣道內分泌物增加，包含鮑曼不動桿菌的氣道分泌物不能隨呼吸推向氣道近端，氣道清除能力下降，易發感染。

1.2.2 糖尿病 特別是伴有并發癥晚期患者，感染鮑曼不動桿菌不罕見［10］。糖尿病患者易患鮑曼不動桿菌感染原因可能與下列機制有關：①高糖環境適于細菌生長繁殖；②微循環病變致使局部組織對感染的反應下降；③糖代謝紊亂致使白細胞定向游走、識別、吞噬功能下降；④蛋白質合成減少，分解加快，使補體、抗體等生成減少，導致機體免疫功能低下。晚期合并神經源性膀胱，導尿術后易發逆行性尿路感染。

1.2.3 神經系統疾病后遺癥 致使長期臥床，咯痰能力降低，易發生分泌物誤吸等，使醫院感染鮑曼不動桿菌概率大大增加。

2 醫療相關因素

各種診療操作是鮑曼不動桿菌感染的重要因素，包括醫院設備器材的污染，常規診療及護理的接觸傳播，侵襲性診療操作，入住IC U等。

2.1 廣泛定植與接觸傳播

醫院鮑曼不動桿菌感染與其廣泛定植密切相關。在住院患者皮膚、呼吸道、泌尿生殖道中，都可檢出鮑曼不動桿菌，同時亦可在病床、儀器、被褥等非生物體表面檢出。在與鮑曼不動桿菌感染的患者接觸后，醫護人員手套、工作服及手部都可檢出鮑曼不動桿菌［11］；日常的換藥、護理等過程中手部消毒不嚴格和更換工作服不及時可導致鮑曼不動桿菌在患者間通過接觸交叉傳播，甚至引起感染流行。通過嚴格的患者隔離及規范操作可減少感染的發生。

2.2 有創機械通氣

鮑曼不動桿菌是呼吸機相關肺炎的重要病原菌。有統計表明，鮑曼不動桿菌居呼吸機相關肺炎病原菌第2位，僅次于銅綠假單胞菌［12］。機械通氣是肺部鮑曼不動桿菌感染的重要因素。有創機械通氣實施過程中，首先氣管插管過程可能將定植于口、咽等上氣道的鮑曼不動桿菌帶入遠端氣道，同時由于留置插管、鎮靜等因素導致宿主咯痰功能障礙，以及插管對氣道上皮的機械損傷，致使深部鮑曼不動桿菌易于定植、黏附、侵入支氣管上皮細胞，引起呼吸機相關肺炎的發生。另外在機械通氣過程中，含有鮑曼不動桿菌的胃內容物或口腔分泌物積蓄于氣管內導管氣囊之上，易沿氣囊周圍泄露至下遠端支氣管［13］，引起肺部感染。

2.3 入住IC U

入住IC U患者的鮑曼不動桿菌感染率和病死率明顯高于普通病房［14］，IC U住院時間越長，發生耐藥菌株感染的機會越大［15］。入住IC U 患者鮑曼不動桿菌感染率較高是多重因素共同作用的結果：IC U環境中鮑曼不動桿菌定植率高，耐藥菌株比例高，同時IC U的患者病情危重、對侵襲性操作需求多、應用多種廣譜抗菌藥物，均是IC U鮑曼不動桿菌感染高發的原因。

2.4 血管內導管留置

血管內導管留置是鮑曼不動桿菌血流感染的最主要易感因素，也是血流感染的主要來源之一［16］。引起導管相關鮑曼不動桿菌血流感染的機制包括：①在無菌條件不嚴格情況下，植入導管受污染，引起局部或全身感染，此途徑最為常見；②使用過程中細菌污染導管接頭和內腔，導致管腔內細菌繁殖，引起感染；③感染灶的鮑曼不動桿菌循血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起導管相關感染，如腸道易位的細菌入血后在導管的定植；④導管留置后輸注污染的補液、血制品等所致感染［17-18］。

2.5 組織植入物

植入物是諸如鮑曼不動桿菌等條件致病菌存貯的最理想部位。Y un等［19］通過對伊拉克及阿富汗戰爭中患鮑曼不動桿菌感染骨髓炎的傷員進行分析得出，鮑曼不動桿菌感染骨髓炎與外科矯形固定裝置密切相關。部分患者因感染不得不取出植入物。植入物引起的鮑曼不動桿菌感染基于以下幾方面機制［20］：①植入物放置過程中將污染切口細菌帶入組織深部或放置后移位定植于植入物表面，引起傷口或深部鮑曼不動桿菌感染；②植入物為細菌提供附著點，并在其表面形成生物膜，使抗菌藥物難以發揮作用，細菌緩慢釋放，引起難以去除的慢性感染；③植入物引起的局部免疫抑制，機體正常免疫難以發揮作用。

2.6 全腸外營養（T P N）

全腸外營養引起的鮑曼不動桿菌感染包括外源性及內源性感染。外源性感染來源于輸液導管放置和使用過程中引起導管相關感染，及營養液的配制、使用過程中細菌的污染。內源性感染主要源自于長期的腸外營養，特別是不含有谷氨酰胺的腸外營養，使腸上皮細胞從腸內營養獲得谷氨酰胺的途徑缺失，腸道上皮完整性遭到破壞，功能下降，所致腸道上皮屏障功能下降，引發腸內細菌移位，通過門靜脈系統進入循環，引起全身感染。

2.7 其他因素

①廣譜抗生素應用產生的選擇壓力，導致局部或全身鮑曼不動桿菌與其他菌群之間的平衡被打破，鮑曼不動桿菌比例升高，鮑曼不動桿菌感染的機會增加；②鮑曼不動桿菌感染與住院時間有關，住院天數增加，感染機會增加；③長時間傷口或體腔引流、導尿等，即主要源于無菌操作不嚴格，及留置過程中細菌循引流管、導管逆行感染。

3 醫院鮑曼不動桿菌感染的預防

醫院鮑曼不動桿菌定植、感染是宿主、細菌相互作用的結果，醫療相關因素在感染的發生中起到促進作用。因此可從以下幾方面進行預防：①早期、積極正規治療原發病，促進傷口愈合，糾正器官功能衰竭，規范抗菌藥物使用，針對性、合理應用抗菌藥物；②準確把握診療操作適應證，避免不必要的侵襲性診療操作，嚴格規范診療操作，縮短住院及治療時間，如盡早脫機拔管、拔除深靜脈導管等；③切斷鮑曼不動桿菌的擴散傳播途徑，如對感染患者的隔離，進行病房環境及床邊手部消毒，加強環境中鮑曼不動桿菌的監測等；④對已感染鮑曼不動桿菌的患者積極治療：對于敏感菌株可依藥敏結果給予β內酰胺類等治療；對于多重耐藥菌株，可根據藥敏結果給予含舒巴坦的復合制劑，或碳青霉烯類治療；對于廣泛耐藥、全耐藥菌株，多采用聯合用藥，如頭孢哌酮-舒巴坦聯合米諾環素、多黏菌素聯合頭孢哌酮-舒巴坦、替加環素聯合頭孢哌酮-舒巴坦等，必要時甚至可三聯用藥［21-22］。

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Risk factors and prevention of nosocomialAcinetobacter baumanniiinfection

W A N G Tao，W A N G Ruilan. （Department of Critical Care，First People′s H ospital A ffiliated to Shanghai Jiao Tong U niversity，Shanghai 201620，China）

R378

A

1009-7708（2015）01-0081-03

2014-02-12

2014-03-26

上海交通大學附屬第一人民醫院危重病科，上海201620。

王濤（1987—），男，碩士在讀，主要從事醫院感染診斷與治療的臨床研究。

王瑞蘭，E-mail：wangyusun@hotmail.co m。