經方四逆散臨證體會

王俊月 王遠平 陳鎮真

（廣州中醫藥大學，廣東 廣州510405）

四逆散出自《傷寒論》第288條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便自利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之”。四逆散由柴胡、白芍、枳實、炙甘草四味藥組成，是治療少陰陽氣郁遏不達所致的四肢厥逆為主癥的有效方劑。筆者體會到凡是屬于肝郁氣滯或陽氣郁閉所滯者，都可以用本方加減化裁，多可獲得較好療效。現將本方的臨床應用舉例介紹如下。

患者某，男，21歲，2013年10月2日初診。自訴頭暈嗜睡2d。刻診：患者頭暈臥床，自感身體有哄熱感，體溫正常，口唇干，額頭、手足心微汗出，四肢末涼，口氣稍臭，口稍苦。大便3d未行，無腹痛腹脹，小便偏黃，細問得知其3d前因宿舍聚餐大吃一頓之后出現頭昏。舌質淡紅，苔薄白膩，根部稍黃，脈細數。證屬食積便秘，進而導致濁陰不降，陽氣內郁于內。首當調暢氣機為要，佐于消食導滯之品。方用四逆散加味：炒神曲9g，生山楂9g，炒麥芽9g，半夏10g，代赭石30g，厚樸6g，枳實9g，白芍6g，柴胡10g，炙甘草6g，威靈仙6g，桔梗6g。1劑，水煎服，另囑患者如1劑后大便依然未通，加用生大黃3g水沖服。

二診：2013年10月3日。患者自訴服完第1劑后，頭暈等癥狀大減，但無奈大便仍未通暢，次日感覺頭暈又稍微加重，于3日中午用生大黃3g開水沖服。約30min后，解穢臭大便1次，大便初硬后溏，但解后不感舒適，午睡時噩夢，心煩，口干，手足心汗出，四肢稍冷，欲嘔，胃納不佳。此乃用大寒之生大黃下后，不慎損傷脾陽（陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕——李可），但還有余熱留擾胸膈，當用四君子固護已虛之脾胃，用四逆散和梔子豉湯宣散余熱。處方：柴胡10g，白芍6g，枳實9g，炙甘草6g，茯苓9g，生白術30g，黨參10g，半夏10g，代赭石30g，梔子3g，淡豆豉10g，生姜10g，麥冬10g，玄參10g，生地黃10g。2劑水煎服。2劑藥后，諸癥痊愈。

按：此證乃食積便秘無疑，由于患者暴飲暴食，損傷脾胃，胃失和降，故而便秘。濁陰不降上犯清陽而頭暈嗜睡。食物郁于胃中，久而化熱，故患者口唇干，渴欲飲水，陽氣內郁而不能達于四肢故四肢厥冷。陽氣內盛，逼津外泄，但陽氣不暢，故患者只有額頭汗出，手腳心汗出。矛盾的關鍵在于大便不通，大便一通暢，則一切癥狀都會迎刃而解。當時有同道主張用攻法，用承氣類攻之，余細察之，患者舌根部才稍有點黃，因根部歸下焦，說明燥屎尚未結成，不可攻之，故初診不用大黃。用四逆散宣暢內閉之陽氣，加焦三仙助脾之運化，再佐以降胃氣之半夏、代赭石、厚樸、枳實。用桔梗者，取肺與大腸相表里之意，通過宣肺而通利大腸。加威靈仙者，乃取其通行十二經脈而條暢氣機。服完大黃后大便先硬后溏，可知燥屎尚未結成，不可用生大黃攻下，因《傷寒論》第209條條文提到：“初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也”。故用生大黃乃誤治之法也。下后出現欲嘔，胃納不佳乃是脾氣受損的表現，故用四君子固護脾胃；出現噩夢，心煩，正是用了下法后余熱流擾胸膈的體現，治療當用梔子豉湯清宣余熱。《傷寒論》第228條條文提到：“陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之”。方中苦寒之梔子量不宜大，因仲景在《傷寒論》第81條條文提到：“凡用梔子湯，病人久微溏者，不可與服之”。胸中之余熱非梔子豉湯不能清，但應少用。用增液湯乃患者陽明燥氣盛，津液已虧，用增液湯緩一時之功。