誤診為結核性胸水的膿胸1例并文獻回顧

何彥俠* 薛 兵

（北京市垂楊柳醫院呼吸內科，北京 100022）

誤診為結核性胸水的膿胸1例并文獻回顧

何彥俠* 薛 兵

（北京市垂楊柳醫院呼吸內科，北京 100022）

目的探討膿胸ADA增高的機制及與結核性胸水的鑒別。方法結合病例及文獻分析膿胸臨床及實驗室特點。結果膿胸胸水ADA可高于界限值，但其他實驗室檢測與結核性胸水不符。結論單純依賴胸水ADA＞40 U/L診斷結核性胸水可能造成誤診，需要結合臨床綜合分析。

膿胸；結核性胸腔積液；腺苷脫氨酶；誤診

1 臨床資料

患者男性，65歲，個體戶。既往糖尿病病史20年，否認其他特殊不適，否認吸煙史。此次主因“發熱、左側胸痛、胸悶2周”于2014年7月22日住院入院。患者入院前2周受涼后出現發熱，最高體溫39 ℃，伴畏寒，同時自覺左側胸痛、胸悶，深呼吸時胸痛明顯，否認咳嗽、咳痰，否認腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，否認尿頻、尿急、尿痛，否認頭暈、頭痛，否認皮疹、關節腫痛，外院完善血常規示WBC 15 ×109/L，N 92%，胸片左側肋膈角變鈍，給予口服莫西沙星400 mg每天1次口服共3 d，患者體溫有所下降，但仍未完全恢復正常，波動于36～38 ℃，并逐漸出現咳嗽、咳痰，可見黃痰，同時自覺乏力、食欲減退、夜間存在盜汗，曾外院胸腔穿刺示胸水ADA 68 U/L，考慮結核性胸腔積液，給予四聯抗結核治療10 d，患者體溫仍無下降來診住院。入院查體T 38 ℃，BP 138/72 mm Hg，HR 106次/分。神志清晰，精神欠佳，全身淺表淋巴結未及腫大，甲狀腺無觸痛，左下肺叩診濁音，左下肺呼吸音消失，右肺未及干濕啰音，心率106次/分，心律齊，腹軟無壓痛，膽區及腎區均無叩擊痛，雙下肢不腫。

入院輔助檢查：血常規WBC 11.5×109/L，N 82%，Hb 126 g/L，尿常規、便常規未見異常，肝腎功能無異常，血沉56 mm/h，CRP 68 mg/L，支原體、衣原體及軍團菌檢測陰性，艾滋病、梅毒及甲、乙、丙型肝炎檢測陰性，自身免疫檢測陰性，腫瘤標志物陰性，心電圖及心臟彩超未見異常，腹部彩超未見異常，胸CT示左下肺片狀滲出，左側包裹性胸腔積液，左側胸膜增厚明顯。

入院給予美洛西林舒巴坦聯合莫西沙星抗感染3 d，患者體溫下降不理想，每天最高體溫仍可達37.5～38 ℃，2014年7月26日行B超下胸腔穿刺抽出乳黃色濃稠液體50 mL，隨后液體黏稠很難抽出，給予胸腔內注射生理鹽水100 mL及尿激酶10萬單位，繼續回抽出渾濁液體50 mL，抽水后次日患者體溫即恢復正常。胸水實驗室檢測pH 7.29，葡萄糖0.62 mmol/L，細胞總數2360×106/L（中性粒細胞為主），蛋白66 g/L，乳酸脫氫酶1560 U/L，腺苷脫氨酶116 U/L，胸水乳糜試驗陰性，胸水病理未見明確惡性細胞，胸水抗酸桿菌涂片及培養陰性，胸水細菌培養陰性。因胸水ADA升高，初步診斷為結核性胸腔積液伴感染，但患者結核專科醫院就診，24 h痰集菌找抗酸桿菌、PPD、T-SPOT.TB及胸腔鏡檢查均未發現明確結核依據，此后繼續抗感染同時再次行胸腔內生理鹽水沖洗穿刺抽水3次，患者體溫未再升高，胸痛、咳嗽好轉，精神明顯好轉。因胸水ADA升高明顯，監測病情半年無復發，最終患者確診為膿胸。

2 討 論

胸腔積液是臨床常見疾病之一，我國引起胸腔積液最常見的原因為結核性及惡性胸腔積液，其次為風濕免疫疾病可引起胸腔積液，惡性胸腔積液主要依賴于腫瘤標志物及胸水病理檢測，風濕免疫疾病常有其特定的臨床表現及血清風濕免疫指標的升高，而結核性胸腔積液的診斷目前主要依賴于胸水腺苷脫氨酶（ADA）的檢測，胸水ADA＞40 U/L有助于結核性胸水的診斷，特異性及敏感性均＞80%。

然而近年來越來越多的研究報道非結核性胸腔積液ADA高于界限值的病例，如淋巴瘤、膿胸、支氣管來源的腫瘤、肺吸蟲病及膠原組織病等[1-3]，上述病例均可表現胸水ADA高于界限值而容易誤診為結核性胸腔積液。ADA有2種同工酶：ADA1及ADA2[4]，ADA1可產生于任何細胞類型，在細菌感染導致的化膿性病變中，如果細胞浸潤數達到一定數量，中性粒細胞大量壞死釋放ADA1可引起總ADA升高[5]。而ADA2為結核性胸膜炎ADA升高的主要同工酶，胸水ADA2與淋巴細胞活性密切相關。此病例因胸水ADA升高導致結核性胸水不能排除，進一步如能檢測ADA1及ADA2的比例有助于進一步與結核性胸水的鑒別，而有可能避免進一步的胸腔鏡等創傷性檢查。

盡管單純依賴胸水ADA有時不易鑒別細菌性膿胸及結核性胸水，但膿胸仍有其特定的一些臨床特點。膿胸外觀常呈云霧狀或牛奶樣渾濁，胸水檢測最重要的特征性表現為pH值減低及胸水葡萄糖的明顯降低，如果臨床懷疑膿胸，pH值測定至關重要，因為pH值越低，需要胸管引流甚至外科干預的可能性越大，而為了準確測量pH值，推薦應用血氣機進行測量，而不是簡單應用pH試紙條或pH計測量。多數滲出液細胞數＞500×106/L，但對于細菌性膿胸，細胞數卻經常減低[6]，因為胸水沉淀多為破裂死亡的細胞及細胞碎片形成，但主要構成細胞一定為中性粒細胞，如果臨床診斷膿胸但胸水細胞構成卻不以中性粒細胞為主，應注意警惕診斷錯誤或有其他疾病并存可能。臨床懷疑膿胸時，胸水細菌涂片及胸水細菌培養是必須的，值得強調的是，目前胸水細菌培養推薦應用血培養基，其細菌培養陽性率較傳統培養可提高50%。

此患者病史較短，初始起病高熱明顯，抗結核治療癥狀無改善，胸水檢測pH值及葡萄糖均明顯降低，細胞分類以中性粒細胞為主，均為結核性胸腔積液不能解釋，胸水ADA增高對于臨床醫師的診斷有一定干擾，但患者未行抗結核治療進行充分沖洗引流后體溫恢復正常，病情未再反復不支持結核的發病特點，此外臨床如有條件，建議進一步進行胸水ADA同工酶檢測有利于與結核性胸水的鑒別[7]。

綜上，單純依賴胸水ADA＞40 U/L診斷結核性胸水可能造成誤診，對于胸水ADA升高但臨床表現或實驗室檢查與結核性胸腔積液不符合的患者，應綜合分析各項檢查指標，并應嚴密監測病情發展，必要時外科活檢避免誤診。

[1]Kato F,Hirasawa Y,Iioka Y,et al.A case of primary effusion lymphoma with elevation of ADA activity in pleural effusion [J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2011,49(10):786-791.

[2]Gupta BK,Bharat V,Bandyopadhyay D.Role of Adenosine Deaminase Estimation in Differentiation of Tuberculous and Non-tuberculous Exudative Pleural Effusions [J].J Clin Med Res,2010,2(2):79-84.

[3]Song J,Hong G,Song JU,et al.A case of pleural paragonimiasis confused with tuberculous pleurisy [J].Tuberc Respir Dis,2014,76(4):175-178.

[4]Keng LT,Shu CC,Chen JY,et al.Evaluating pleural ADA,ADA2,IFN-γ and IGRA for diagnosing tuberculous pleurisy [J].J Infect,2013,67(4): 294-302.

[5]Gupta BK,Bharat V,Bandyopadhyay D.Role of Adenosine deaminase estimation in differentiation of tuberculous and non-tuberculous exudative pleural effusions [J].J Clin Med Res,2010,2(2):79-84.

[6]Richard W,Light MD.Pleural effusions [J].Dis Mon,2013,59(2):29-57.

[7]Menzies SM,Rahman NM,Wrightson JM,et al.Blood culture bottle culture of pleural fluid in pleural infection [J].Thorax,2011,66(8): 658-662.

R561.6

B

1671-8194（2015）08-0221-02

*通訊作者：E-mail:heyanxia2003@163.com