循證醫學在放射腫瘤學研究生臨床教學實踐中的應用研究*

魏瑞，李斌，李黎

（中南大學湘雅醫院腫瘤科教研室，湖南 長沙 410008）

·學術報告·

循證醫學在放射腫瘤學研究生臨床教學實踐中的應用研究*

魏瑞，李斌，李黎

（中南大學湘雅醫院腫瘤科教研室，湖南 長沙 410008）

在放射腫瘤學研究生臨床教學實踐中引入循證醫學的思想與方法，在臨床教學中強化循證意識，建立以患者為中心的理念。循證醫學的教學方式有利于調動學生的學習積極性，同時能促進學生將理論知識與臨床實踐相結合，培養具有文獻檢索和閱讀能力、良好的臨床思維和解決臨床問題的能力的高素質醫學研究生人才。

循證醫學；放射腫瘤學；臨床教學

循證醫學的概念是由加拿大麥克瑪斯特大學EBM工作組于1992年正式提出[1]。循證醫學（evidence-based medicine，EBM）即遵循證據的醫學，被定義為慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案[2]。在放射腫瘤學的研究生教學模式中引入循證醫學的理念、原則與方法，指導放射腫瘤學的研究生的臨床教學實踐，使放射腫瘤學研究生能及時獲得準確、可靠、前沿的醫學信息，對于培養高素質、高水平的醫學人才，穩步提高醫學教學的質量有著極其重要的意義。

1 在放射腫瘤學研究生臨床教學實踐中采用循證醫學教育模式的必要性

腫瘤是一種常見病、多發病，其中惡性腫瘤已成為嚴重威脅人類健康和生命的一類疾病。隨著惡性腫瘤的發病率的逐年增高，腫瘤學作為一門新型學科迅速發展。放射治療在惡性腫瘤的治療過程中發揮著重要作用，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。經過數十年的發展和完善，目前放射腫瘤學已成為一門獨立的臨床學科。尤其近10年來，放射腫瘤學迅猛發展，新知識、新技術層出不窮，三維適形調強放療及圖像引導放療等新技術、新設備廣泛應用于臨床；同時，放射治療醫務工作者不斷增加，放射治療在惡性腫瘤治療中的作用越來越受到重視，很多醫院加大了對放射腫瘤科建設的投入。同時各大院校對放射腫瘤專業人才（尤其是研究生）的培育越來越重視。放射腫瘤學研究生在短短的3年學習期間，不僅要掌握公共醫學基礎課及臨床主要學科（內科學、外科學、婦產科學、兒科學、診斷學、影像診斷學和耳鼻喉學等）知識，而且必須全面、系統的了解與掌握放射物理學、放射生物學、放射治療技術學和臨床腫瘤學等內容。內容繁多、跨學科是放射腫瘤學的特點。如此豐富的內容要在有限的學時數中靠傳統的教學方法全部地教授給學生較為困難。

目前，我國現行的放射腫瘤學研究生的臨床教學與國外差距較大，因此進一步提高放射腫瘤學教學質量、培養出更多的高質量放射腫瘤學人才是促進放射腫瘤學快速健康發展的重要措施。放射腫瘤學科迅猛發展而臨床教學又相對滯后的局面必須改變。放射腫瘤學研究生教學改革是一項長期的、系統的工程。因此，放射腫瘤專業人才的培養更需要總結經驗、不斷創新，才能適應新的醫療環境的需要。

循證醫學不同于傳統醫學。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和

對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。循證醫學更適宜終身教育的目的，使學生養成不斷學習的習慣，從短期學習轉變為終身教育，從而滿足信息時代的要求，接受知識更新的挑戰。循證醫學作為目前國際醫學領域興起的新型臨床醫學模式，為我國傳統臨床醫學及教學模式帶來新的啟示，它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生巨大的變化。

2 放射腫瘤學研究生臨床教學實踐中實施循證醫學教育模式的方法

2.1轉變教師的思想觀念，提高教師的綜合素質

教師必須查閱相關文獻、學習相關循證醫學資料，不斷提高，與教科書有機結合，不斷充實教學內容，使研究生能夠在自己的引導下，盡快地掌握臨床工作特點，學會臨床工作的思維方式，達到教學相長的目的。轉變研究生的學習方法，變被動學習為主動學習。幫助研究生學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，設身處地替患者著想，得到準確的臨床資料，根據患者的實際情況制定出準確、合理的治療方案。在臨床醫療決策中將現有的最佳臨床證據融入到臨床判斷中將會極大地提高疾病的診治水平，是21世紀醫學教育的發展方向。

2.2教會學生全新的患者關愛模式

在傳統醫學中，以疾病和醫生為中心，患者只能被動地接受治療。而循證醫學使傳統的醫患關系發生了質的變化，強調以患者為中心，尊重患者及其家屬的意愿。治療過程中需要讓患者及其家屬充分了解該治療手段的循證醫學證據，幫助他們做出最佳的治療選擇[3]。因此循證醫學使患者能夠在整個治療過程中參與臨床決策。而循證醫學中醫生即有義務將即將實施的診療計劃如實告知患者及家屬，告訴對方有哪些有效的診療方法，及這些診療方法的副作用及價格等，幫助他們根據自身狀況及經濟能力正確的選擇。如：直腸癌患者采用常規放療還是適形調強放療？適形調強放療較常規放療能提高腫瘤的靶區劑量，從而療效較常規放療好，且對小腸、膀胱的損傷低于常規放療，但缺點是放療費用較常規放療高。這些都需要患者及家屬的參與。

2.3提高實踐操作基本技能

放射腫瘤學臨床工作不僅要有扎實的理論基礎，還要有一定的臨床操作技能：如定位技術、后裝操作技術和三維適形放療靶區的勾畫等。而三維適形放療靶區的勾畫需要豐富的影像診斷學知識。這就是放射腫瘤學臨床實習要求的特殊性。有必要對現行的實習模式進行改革：①提高臨床閱片水平。②教師在臨床教學過程中一步步給學生示范及詳細講解，規范操作。③通過多媒體教學，播放教學錄像、教學圖示進行標準示范，讓研究生對每一個動作手法都進行認真練習和領會。④教師對學生的操作要做到放手不放眼，及時糾正對研究生在操作中出現的問題，在一開始就掌握正確的操作手法。

2.4運用循證醫學的原理，開展以以問題為中心的教學模式

在床旁教學中提出問題，比如：在肺癌的放射治療中，怎樣才能在降低放射性肺炎的前題下，提高其腫瘤的局部控制率？放射性肺炎可以預防嗎？按照循證醫學邏輯思維的形式，在放射腫瘤學教學中首先提出問題，圍繞問題的產生原因與機制、發展與演變、問題的后果與解決的途徑與方式進行解答。指導學生到圖書館根據自己感興趣的問題充分利用醫學文獻數據庫，常用的醫學文獻數據庫如PubMed和OVID數據庫、中文生物醫學文獻數據庫（CBM），中國期刊全文數據庫及循證醫學雜志等。此外，Cochrane圖書館是目前最具經典性的循證醫學數據庫。從循證醫學網站查尋最新、最佳的證據；最后評價各自找到的證據強度，組織小組討論交流，并整理成文字進行匯報。讓學生養成帶著問題去“查閱文獻－綜合評價－提供依據－積極處理”的循證醫學思維習慣，不僅讓學生學到知識，而且學會運用知識去解決問題[4]。

在基于循證醫學理念的這一教學過程中，教學質量及效果的保證，教師是關鍵。要求教師必須是復合型人才，不僅要有豐富的情報學知識和理論、良好的外語水平，還要有深厚的醫學背景和臨床實踐及網絡醫學資源利用的能力[5]，從而促進放射腫瘤學研究生臨床教學從經驗型向科學型的進一步轉變，使放射腫瘤學研究生臨床教學水平不斷提高。

2.5讓學生參與到教學中來，讓學生作為主體進行教學

通過這種主動的學習方式，可以培養學生自我學習能力及創新能力。具體實施時做到以下幾點：①在每日的早、晚查房的基礎上，堅持每周教學查房，由病室的高年資主治醫師或副主任醫師輪流主持，以

放射腫瘤學臨床教學的各專科的疑難病例作為切入點提出問題，分為不同的專題，如：頭頸部腫瘤靶體積的勾畫、腫瘤再程放療的正常組織保護和放射性損傷的防治等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結合病案導入式教學及問題導入式教學方法，提前通知查房時間及內容，學生可先詢問病史并查閱資料，以便查房時進行討論。②主任查房提前1～2 d告知學生查房內容，學生查詢與查房內容相關的文獻并整理相關資料。學生可分為幾個小組，各自負責一個方面知識的搜尋，將分析總結的報告做成多媒體文件，在查房時進行討論。③鼓勵研究生參加腫瘤專業的講座及學術會議，以了解腫瘤專業的國內外的最新前沿進展，以豐富研究生的臨床思維。④每個月進行2次讀書報告會，讓研究生輪流上臺運用多媒體講課，各位導師進行提問及點評。

當然，進行醫學教育改革，不是完全否定傳統醫學教育，而是在吸取傳統醫學教育模式精華上的螺旋式的上升。況且，目前循證醫學教育作為一種新型的教育方法，在實踐過程中也暴露出許多不足之處，比如：EBM教學還缺乏規范的教材；教師的知識水平、自我學習能力有待于進一步提高；組織設計、實施及考核的方法還不夠完善；臨床醫生檢索、評價和應用證據及外文文獻閱讀困難是當前實踐循證醫學最大的障礙（檢索和評價各種證據是作為開展循證醫學必須具備的基本功）。同時學生也習慣接受傳統的“注入式”“填鴨式”臨床教學。因此，在實踐中逐漸認識到要注意循序漸進，注重方法的傳授，認真面對每一個臨床問題，力求對每一個問題都能有科學的解答，并在這一過程中熟練并掌握循證醫學的研究方法[6]。

雖然循證醫學的產生和發展只有短短的二十余年時間，但已經得到國內外醫學領域的廣泛關注，并逐漸發展成為一種全新的臨床醫學模式，極其深刻地影響著未來醫學科學的發展。循證醫學在放射腫瘤學領域的應用及發展對醫學研究生的培養提出新的要求。深入開展EBM教學相關內容的研究和探討，對放射腫瘤學研究生教學的發展起到重要的推動作用，是放射腫瘤學教學改革的重要研究方向。隨著循證醫學教育在放射腫瘤學教學的應用研究，以解決臨床問題為出發點，培養放射腫瘤學研究生主動學習和解決問題的能力，能夠促使醫學生樹立正確、科學的醫學觀[7]，將會培養出更多適應新型的醫學模式下的放射腫瘤學研究生人才。

[1]EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP.Evidence based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA,1992,268(17):2420-2425.

[2]SACKETT DL,ROSENBERG WM,GRAY JA,et al.Evidence based medicine:what it is and what it isn't 1996[J].Clin Orthop Relat Res,2007(455):3-5.

[3]劉學禮.循證醫學的發展及其倫理思考[J].醫學與社會,2005,18(12): 49-51.

[4]任啟偉.以問題為基礎的循證醫學理念在病理學教學中的應用[J].濟寧醫學院學報,2013,36(1):70-71.

[5]宋海龍,程遠芳.循證醫學加入醫學文獻檢索課程的實踐研究[J].新鄉醫學院學報,2011,28(5):648-649.

[6]邵喆,尚政軍,劉冰,等.循證醫學教育在口腔頜面外科臨床研究生教學中的應用[J].西北醫學教育,2013,21(2):351-353.

[7]劉凌,王蕾,方利洲.循證醫學在呼吸科臨床實習中的運用[J].醫學與社會,2010,23(5):104-106.

（劉東京 編輯）

G643.2

C

1005-8982（2015）24-0108-03

2014-11-25

湖南省教育科學規劃課題（No：XJK012CGD051，XJK012BGD044）

李黎，E-mail：xiangya@188.com