急性重度有機磷中毒致呼吸衰竭的救治體會

趙興勤 田建元 張東勤 谷琳琳 丁 霞 郭向杰

（山東省濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272009）

急性重度有機磷中毒致呼吸衰竭的救治體會

趙興勤 田建元 張東勤 谷琳琳 丁 霞 郭向杰

（山東省濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272009）

目的探討急性重度有機磷中毒導致呼吸衰竭的治療方法。方法對45例急性重度有機磷農藥中毒住院患者的治療效果與轉歸進行回顧性分析。結果39例患者存活，占86.67%，2例患者臨床死亡，占4.44%，自動出院4例，占8.89%。結論盡早達到阿托品化以及積極應用呼吸機可以明顯降低病死率，改善患者預后。

有機磷中毒；呼吸衰竭、阿托品化

急性重度有機磷農藥中毒（acute serious orgunophos phate poisoning，ASOPP）是急診科常見危重癥之一，呼吸衰竭是其嚴重并發癥，嚴重有機磷藥物中毒患者入院時出現呼吸衰竭、昏迷、休克。據相關報道，ASOPP并發呼吸衰竭是導致有機磷中毒患者死亡的主要原因，故早期機械通氣，維持血壓，維持有效循環血量，短時間內達到阿托品化對提高搶救成功率至關重要。本院近3年收治45例ASOPP患者，取得良好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取45例急性重度有機磷農藥中毒住院患者，其中男性12例，女性33例。年齡14～74歲，平均年齡38.78歲。均為口服自殺，口服量200～600 mL，服藥至就診時間為1 h～3 d。38例患者既往均體健，均否認心、肺、肝、腎等疾病。

1.2 治療方法：所有入院患者均給予反復洗胃、導瀉、充分補液、利尿、保肝護胃、應用阿托品、鹽酸戊乙奎醚、氯解磷定治療。

1.3 臨床表現：45例患者均出現呼吸衰竭，其中35例出現昏迷，18例出現心肌損害，32例出現血壓下降。

2 結 果

45例住院患者中4例自動出院，占8.89%；2例患者臨床死亡，占4.40%，口服劑量均＞300 mL。39例患者存活，占86.67%，死亡及自動出院患者一般來院時間超過8 h以上。

3 討 論

ASOPP導致呼吸衰竭最主要原因為急性膽堿能危象、呼吸中樞障礙及外周神經肌肉功能障礙。中毒早期，膽堿酯酶快速失活導致乙酰膽堿在靶器官大量蓄積，出現急性膽堿能危象表現，嚴重者可發生肺水腫；同時過多的ACh刺激，可導致抽搐、昏迷、呼吸、循環衰竭[1]。中毒后24～96 h內，急性膽堿能危象癥狀消失后，又會出現肌無力為突出表現的綜合征，可出現眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，即發生中間綜合征導致呼吸衰竭[2]。不管什么原因所致呼吸衰竭，均須盡早的給予機械通氣；機械通氣不僅緩解呼吸肌疲勞，而且能減少組織氧耗量，明顯改善呼吸衰竭所致的低氧血癥；應用升壓藥物維持患者有效血壓、避免因低氧、低血壓致多器官功能損害的發生，為臨床其他救治措施爭取更多的搶救時間，提高搶救成功率[3-4]。

目前有機磷農藥中毒的治療主要是早期采取的綜合療法[5]。治療原則主要有兩點：第一，及時清除體內的毒物，減少毒物吸收。第二，短時間內迅速達到阿托品化，維持有效循環血量，加強對癥支持治療和保護重要臟器功能，防治感染、穩定內環境、防止電解質紊亂等。

目前我院主要采取下列治療方法：①入院后及時給予機械通氣、應用多巴胺或（和）去甲腎上腺素持續泵入維持血壓在120/80 mm Hg以上。②洗胃：徹底洗胃是救治有機磷中毒的關鍵。目前主要是采用：洗胃液內加入碳酸氫鈉粉（敵百蟲除外），洗胃液一般為溫開水，溫度一般在30～37 ℃（之前常規備用）。患者就診后立即給予反復、徹底洗胃和導瀉治療。選擇內徑較大的胃管，注意插管動作輕柔，充分潤滑管道，防止損傷食管。早期使用4%碳酸氫鈉溶液洗胃，每次注入300～500 mL，洗后用甘露醇、硫酸鈉導瀉。反復沖洗至40000～60000 mL后，為防止消化道出血，可暫停1～2 h，待停止1～2 h后再次應用堿性洗胃液，每次10000～20000 mL，間隔1～2 h洗胃1次，共5次，洗胃總量達100000 mL以上，注意保持出入量平衡。因存在”腸肝循環”，被吸收的毒物可經膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道，數小時后可再次給予洗胃。后每4～6 h可給予4%碳酸氫鈉液100 mL鼻飼，一般3～5 d。為減少吸收胃腸道殘留毒物，間斷期經胃管注入藥用炭以吸附毒物，每2～4 h重復應用1次。若患者衣物被污染，立即脫下衣物，使用肥皂水徹底清洗皮膚、毛發。在洗胃過程中開始采用左側頭低位，總量達40000～60000 mL以上后注意變換體位，以排除不易洗凈的盲區。直至洗胃液顏色變得澄清。在洗胃的同時注意給患者保暖。重度中毒患者徹底洗胃后應更換內徑稍細的胃管，2 d內若無明顯消化道出血，可間斷小劑量洗胃。③導瀉：開始應用30～50 g硫酸鎂或20%甘露醇250 mL導瀉，后每4～6 h可鼻飼石蠟油50 mL，共3～5 d；阻止胃腸道黏膜對毒物繼續吸收，徹底清除毒物。④維持阿托品化：此類患者一般因服藥量大、服藥時情緒激動，易灑落在手上、沾染到眼部，患者瞳孔難以隨阿托品的用量而變化；患者有時存在誤吸情況、肺部啰音難以判斷；心肌受損、心率偏慢、心率不隨阿托品的用量而變化；故傳統的阿托品化不易判斷。在查看患者瞳孔、肺部啰音、皮膚黏膜及心率變化時，應注意觀察患者意識狀態、血壓的情況，若患者意識狀態好轉、升壓藥物用量逐漸減少，甚至能撤掉升壓藥后血壓能維持在正常水平，一般說明阿托品的用量可足以達到阿托品化。一般阿托品用量大，應用阿托品間隔時間短，開始每次可用到10～30 mg，每5 min～半小時靜推1次，同時為減少阿托品用量，防止阿托品依賴，可給予鹽酸戊乙奎醚，每次2 mg，每8 h一次。在應用阿托品同時，還需應用復能劑，由于此類患者服毒量大，需應用較大氯解磷定的量較大，如肌內注射往往出現臀部腫塊等一些意外情況，一般采用氯解磷定持續泵入，一般開始氯解磷定20～28 mg加入0.9%氯化鈉注射液中配至50 mL，以每小時2 mL的速度持續泵入，隨著時間的延長可逐漸減量、一般5～7 d停用。⑤促進毒物排泄：腎功能、心功能等如無異常，每天可以補充液體1500 mL左右，從而稀釋毒物，利尿可以促進毒物從腎內排泄，清除殘留在體內的有機磷。⑥應用升壓藥物及脫水藥物：大部分重癥患者入院時血壓下降、嚴重時處于休克狀態，往往需要升壓藥物維持。我們一般采用重酒石酸去甲腎上腺素和（或）鹽酸多巴胺持續泵入維持血壓，目前常用升壓藥物去甲腎上腺素8 mg+0.9% NS 50mL；多巴胺為千克體質量×3，+0.9% NS中共50 mL，最大量20 μg/kg。保證腦灌注壓，防止長時間低血壓致臟器功能不可能性損傷。應用升壓藥后若患者血壓能維持，應加用甘露醇等脫水藥物，同時加用小劑量糖皮質激素，一般地塞米松每天10 mg入液，持續3～5 d后停用。⑦抗生素的應用。患者已應用氣管插管，應用抗膽堿藥物，使氣道分泌物黏稠，不易清除，因此應加強氣道濕化，同時防止呼吸機相關性肺炎，入院時一般均應用抗生素，再根據痰培養結果選用敏感抗生素，亦為脫機拔管做準備。⑧維持水電解質平衡、穩定內環境。該類患者中毒重、往往存在酸中毒，入院后即可行血氣分析檢查，根據血氣結果調整呼吸機參數及應用碳酸氫鈉量，且一般患者需大劑量補液、同時應用利尿劑，需監測電解質、防止電解質紊亂[6]。⑨保護重要器官：發生口服中毒，不管早期有無出現胃腸道癥狀或肝腎功能損害，均應該采取質子泵抑制劑保護胃黏膜，避免造成胃的損害；不管是否出現肝腎功能損害，都應該及早采用保肝、改善腎功能的藥物。⑩進食情況：若患者無消化道出血，血淀粉酶升高不明顯，第1次洗胃后24 h即可給予鼻飼清流質飲食，并逐漸加量、過渡為鼻飼營養餐。并注意監測患者血淀粉酶情況。若淀粉酶持續升高，需禁食水，及時給予靜脈營養支持治療。必要時應用病毒滅火血漿升高膽堿酯酶，減輕中毒癥狀。

4 結 論

ASOPP目前治療主要是維持阿托品化，但對于有心肌損害、昏迷、血壓下降、休克、呼吸衰竭等患者，其阿托品化難以評判，這就需要醫護人員仔細觀察患者病情，觀察患者意識狀態、瞳孔變化、肺部啰音的變化及血壓的變化，維持患者有效循環血量、防止阿托品不足或過量。因此中毒后早期干預，對預后十分重要。一旦中毒應就近及時給予催吐，早期徹底洗胃，ASOPP患者出現呼吸衰竭時，應及時盡早建立人工氣道進行機械通氣，短時間內維持阿托品化，維持患者有效循環血量，保證患者血壓維持在正常范圍，必要時可聯合應用升壓藥物。早期采取積極有效的綜合治療，提高救治的成功率。另外，ASOPP患者撤機時掌握脫機和拔管指征，由于ASOPP患者易出現反跳，故拔管要適當延遲，且患者若2周內未能拔管，其帶管時間可適當延長，盡量避免氣管切開。同時加強氣道的管理、防止呼吸機相關性肺炎，一旦發生肺部感染，則據痰培養及藥敏結果選用敏感抗生素。總之，對ASOPP并呼吸衰竭、休克患者，早期進行機械通氣治療，維持有效循環血量、糾正休克，盡早達到阿托品化，能幫助其順利渡過呼吸衰竭、休克難關，保證重要臟器的氧供，防止多臟器功能衰竭，可提高治愈率，縮短住院時間。

[1]張衛紅.有機磷農藥中毒搶救中阿托品化的指標探討[J].中國危重病急救醫學,2009,21(11):684.

[2]莫晨,龍超良.有機磷農藥中毒導致呼吸衰竭的病因、發病機制及臨床救治[J].中圈急救復蘇與災害醫學雜志,2009,4(5):332-335.

[3]黃韶清.現代急性中毒診斷治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2002:244-245.

[4]陸再英,鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:770.

[5]曹小平.早期氣管插管搶救急性有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭的療效分析[J].四川醫學雜志,2008,29(8):974-976.

[6]金發光,劉同剛.人工機械通氣在救治急性致死性呼吸衰竭的作用[J].中國急救醫學,2001,21(7):396-397.

R595.4

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1671-8194（2015）04-0120-02