基于“脾胃相關”的慢性萎縮性胃炎的病機演變規律及中醫藥防治

基于“脾胃相關”的慢性萎縮性胃炎的病機演變規律及中醫藥防治

成映霞徐海榮段永強王道坤王強李蘭珍朱立鳴楊曉軼劉雪松

(甘肅中醫學院中醫老年病學科，甘肅蘭州730020)

關鍵詞〔〕脾胃；慢性萎縮性胃炎；中醫療法

中圖分類號〔〕R288〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家自然科學

通訊作者：段永強(1974-)，男，副教授，博士，主要從事中醫臨床基礎，中醫老年病、脾胃病的教學研究。

第一作者：成映霞(1976-)，女，副教授，碩士，主要從事中醫脾胃病和中醫基礎理論的教學、臨床研究。

慢性萎縮性胃炎發病率高，病程長，病情復雜，尤其伴有不典型增生和腸上皮化生時，是胃癌的癌前狀態中最常見的一類，其癌變率高達10%〔1〕。而且本病發病經歷“慢性胃炎→胃黏膜萎縮→腸化生→異型增生→胃癌”這一癌變模式〔2〕，加之胃癌發生病因尚未完全明確，實施針對病因的一級預防比較困難，近年來胃癌的二級預防——積極防治慢性萎縮性胃炎并阻斷其向胃癌發展的研究越來越受到醫學界的重視，亦是中醫學“治未病”學術思想在防治重大疾病中的具體應用。

1中醫學關于慢性萎縮性胃炎病因病機的基本認識

慢性萎縮性胃炎并無特定的中醫名稱，但根據其胃脘“痞(滿)、脹、痛，消瘦”的臨床表現，可歸于中醫 “痞滿”、“胃痞”、“胃脹”等范疇。“痞”為痞塞不通、升降失常、氣機阻滯之意；“痞滿”證是指上腹胃脘部近心窩處痞悶滿脹不舒，但觸之無形或脹痛交作為主證的病癥。早在經典醫籍《黃帝內經》簡稱《內經》中就有否(通“痞”)、滿、否塞、否隔、胃脘痛等記載，《素問·異法方宜論篇》云“臟寒生滿病”，《素問·至真要大論》亦云：“太陽之復，厥氣上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”；《素問·五常政大論篇》的“備化之紀，……其病痞”及“卑監之紀，……其病留滿痞塞”。《靈樞·經脈》云：“脾足太陰之脈……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹，善噫。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當心而痛。”《傷寒論》對本病的理法方藥論述頗詳，如謂“但滿而不痛者，此為痞”，“心下痞，按之濡”，提出了痞的基本概念；金元醫家李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中謂“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿或臟寒生滿病”。以上中醫文獻記載內容均是指心下痞塞，胸膈胃脘滿悶的病癥。

從中醫學的角度來看，本病的病因較為復雜，但發病基本病機多因脾胃受損，外邪乘而襲之，使脾之清陽不升、胃之濁陰不降所致，病久則胃黏膜血運障礙，營養匱乏，導致胃黏膜固有腺體萎縮，腸上皮化生及炎性反應等胃絡失養之病變。所以脾胃素虛是慢性萎縮性胃炎發病和惡變的根本內因，虛則納運異常，運化失職，氣機失調而表現為胃脘痞滿、疼痛、納呆等；虛則水濕不化、濕毒內生、阻滯氣血、則胃腑失養、胃絡枯萎，表現為胃黏膜固有腺體萎縮、腸上皮化生及炎性反應或有胃脘痞滿、脹痛等癥。

2基于“脾胃相關”理論的慢性萎縮性胃炎病機演變規律

慢性萎縮性胃炎常見癥狀包括呃逆、噯氣、食欲不振、上腹部脹滿、疼痛、乏力、甚至消瘦、貧血等。本病病因病機復雜，從歷代主要文獻來看，古人論述痞滿的病因雖有外感內傷之分，但多側重于論述內傷，其病機特點歸納起來多為脾胃素虛，內外之邪乘襲，致脾之清陽不升，胃之濁陰不降，納運失調，升降失司；結合萎縮性胃炎的臟腑病癥特點和發病部位，其病位主要在脾與胃；病性有虛實之分，但以虛實錯雜多見。脾胃虛弱既是痞滿的內在成因，亦是痞滿形成的重要病機，而痰濕瘀血為其病理發展的基礎。誠如清·沈金鰲 《雜病源流犀燭》云：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛及氣郁不能運行，心下痞塞……”說明脾胃虛弱，氣機失調，濕毒內生是“痞滿”的基本病機。從其臨床證素特點來看，萎縮性胃炎病機總不離“脾胃相關”理論之“納運結合”、“升降相因”、“燥濕相濟”生理功能的紊亂或失調，而且大量文獻和臨床實踐提示，基于脾胃并從“脾胃相關”理論角度認識萎縮性胃炎的病機演變規律具體堅實的藏象理論基礎。

2.1脾胃虛弱，納運失常是慢性萎縮性胃炎發生的臟腑基本病機脾胃主要生理功能是：脾主運化水谷，而胃主受納腐熟水谷；脾主升清，胃主降濁；通過受納、腐熟、運化、升降以化生氣血津液而奉養周身，故稱之為脾胃為氣血生化之源。正如《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行，合于四時五臟之陰陽，揆度以為常也”。《素問·玉機真藏論》云：“五藏者，皆稟氣于胃。胃者，五藏之本也”。金元·李東垣《脾胃論》云：“元氣，乃先身之精氣也，非胃氣不能滋之”，“況脾全藉胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅通利，外邪不能侮也”。以上論述說明脾胃是以“脾運化胃受納”為其功用。

臨床實踐表明，脾胃虛弱是慢性萎縮性胃炎發生發展的內在因素，導致正氣虧虛的原因除上述“因病致虛”的因素外，也與年高體衰，素體脾胃虧虛等因素有關。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半也”，李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中也強調“百病皆由脾胃衰而生也”，正不御邪，則病邪滯留難去，纏綿難愈，終至胃黏膜萎縮或消失，此為“因虛致病”。由于胃絡受損則不能納，脾氣虛損則不能化，水谷之精無以化為氣血，內不能養臟腑，外不能充肌膚，脾胃虛則臟腑皆虛，形體日損，常見胃脘痞滿脹痛、噯氣納呆、面色萎黃或蒼白、舌淡、神疲乏力、眩暈消瘦、便結或便溏等脾胃虛弱癥狀。隨著對萎縮性胃炎及其胃癌前病變發病機制探討的深入，胃動力障礙和電生理紊亂已成為一個重要的研究方向。陳墾等〔3〕利用99mTc標記717樹脂固體試驗餐對10例正常者、25例萎縮性胃炎病人進行胃半排空時間測定，結果發現中、重度萎縮性胃炎病人胃排空延遲，受納水谷之用減退。故慢性萎縮性胃炎的臟腑基本病機多為脾胃虛弱，納運失常。

2.2脾胃虛弱，升降失常是慢性萎縮性胃炎發生的氣機病理基礎脾胃位居中焦，為人體氣機升降的樞紐。在脾胃氣機的運動特點是：脾主升清，胃主降濁；通過受納、腐熟、運化、升降以化生氣血津液而奉養周身，故稱之脾胃為氣血生化之源。《素問·六微旨大論》云：“非出入則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有”。故脾胃功能的發揮必依賴脾升胃降氣機的正常發揮，若脾胃氣機升降失調，不僅納運功能發生紊亂，而且波及其他臟腑，變生多種病癥。

脾胃虛弱則脾胃氣機升降失常，受納、運化功能減弱，清濁之氣升降無力，日久中焦脾胃氣機痞塞不通、升降失常、氣機阻滯而生“痞滿”之證，甚者水谷精微化生不足，不能充養(胃腑)，則“胃虛而萎”并 波及他臟。故李東垣曰：“若胃氣一虛，無所稟受，則四臟經絡皆病”；“夫脾者，行胃津液，磨胃中之谷、主五味也。胃即傷，則飲食不化，口不知味、四肢困倦、心腹痞滿、兀兀欲吐而惡食，或為飧泄、或為腸澼，此胃傷脾亦傷明矣”。脾即病則胃不能獨行津液，故從而病焉，是謂脾胃精氣不足，不能升發以養神、榮筋、潤肌達四末，濁陰不化的脾胃氣機升降失調。

現代研究表明〔4〕胃的運動功能紊亂可表現為胃動過速、胃動過緩、胃節律紊亂、胃排空障礙和腸胃反流等。其中過度腸胃反流發生時，十二指腸內容物破壞胃黏膜屏障而導致胃炎。若破壞較重，極易發展為萎縮性胃炎癌前病變。近年來隨著胃腸運動的病理生理研究的不斷深入，人們逐漸認識胃竇-十二指腸協調運動障礙也可產生自發性腸胃反流。另有研究顯示〔5〕，慢性萎縮性胃炎及萎縮性胃炎癌前病變病人存在胃動力紊亂和排空延緩，胃運動減弱，胃體、胃竇的基礎壓力均較正常人為低，胃竇蠕動波振幅也低于正常人，提示慢性萎縮性胃炎患者平滑肌張力及蠕動功能減弱，而且許多研究在探索慢性萎縮性胃炎的發病原因中，都觀察到萎縮性胃炎的發生與胃腸道運動功能的異常有著很大關系，胃動力障礙也是其臨床主要病理基礎之一。這正如脾胃升降功能受損，氣機升降失調，濕毒內生病機特點，而且濕毒積滯中焦，阻礙氣血津液運行輸布，進一步影響脾胃升降，使“濁氣在上，則生瞋脹”(類似于現代醫學所論萎縮性胃炎胃節律紊亂、胃排空障礙和腸胃反流的病理機制)。故慢性萎縮性胃炎“痞滿”之證多為脾胃虛弱，氣機升降失和所致。

2.3脾胃虛弱，燥濕失濟是慢性萎縮性胃炎發生的基本病理轉歸從臟腑陰陽五行學說而言，脾胃屬土。脾為陰土，胃為陽土；脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。脾屬至陰，為濕土，其性卻又喜燥惡濕。臟腑秉天地之氣而生，《素問·陰陽應象大論》謂“其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾”，脾臟即秉天之濕氣、地之土氣以生，脾為濕所生，故為濕土，二者關系密切。脾為濕土，首先生理功能主濕，主要表現在對水谷、水濕的運化方面。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，這是脾主水濕的主要功能。同氣相求，濕易傷脾，所以“脾惡濕”。脾病的病狀常與濕病相一致，多見納呆運遲、大便溏瀉、四肢頭身的困重乏力等重濁、黏滯之象，甚者可見肌肉萎軟或肢體水腫等癥狀。臨床中大部分慢性萎縮性胃炎患者可表現不同程度的消瘦、乏力、倦怠甚至貧血等癥狀，舌可見淡白、水滑之象，或伴大便溏瀉等。從現代醫學觀察到的萎縮性胃炎患者存在胃黏膜屏障功能障礙(胃黏膜水腫、微循環破壞、上皮間隙增寬、黏液分泌減少等)黏膜免疫功能低下，部分患者細胞及血清免疫功能低下，細胞器超微結構改變(如線粒體腫脹，不僅表現在胃黏膜組織，也表現在小腸、肝膽等組織)，與中醫學脾虛濕濁內生密切相關，胃黏膜的胃鏡特點如黏膜變薄、色澤蒼白或灰白也是“萎縮性胃炎”脾虛濕阻，血行不暢，胃腑失養的宏觀表現〔6〕。故慢性萎縮性胃炎“黏膜腺體萎縮”之變乃因脾胃虛弱，運化失司，從而濕毒內生，血運不暢，胃絡失養之“燥濕失濟”所致的病理轉歸。

3中醫藥防治慢性萎縮性胃炎思路

基于以上分析，本病臟腑之“虛”主要責之于脾(胃)，“萎縮”之病變在胃。萎縮性胃炎的臟腑病機和證候基礎主要在于脾胃虛弱，納運失常，升降失司，而后導致濕毒變生，血運不暢，胃絡失養。故中醫藥防治此病應該注重動態辨證論治，更應緊扣脾胃之臟腑生理特點、生理特性和氣機升降特性，“方證相符”以求良效。譬如慢性萎縮性胃炎初期多為脾胃虛弱所致，治當健脾養胃，恢復其納運功能，可選用補中益氣湯、四君子湯、六君子湯之屬；病程發展中“痞滿”之證多為氣機升降失和所致，治當理氣化濁，調節升降之樞機，可選用香砂六君子湯、枳實消痞湯、半夏瀉心湯之屬；病程中后期“黏膜腺體萎縮”之變乃因脾胃虛弱，運化失司，濕毒內生，從而血運不暢，胃絡失養所致，治當健脾化濁，理氣和胃，兼以活(養)血潤燥，以順脾胃燥濕相濟之特性，可選用香砂六君子湯合麥門冬湯、半夏瀉心湯合益胃湯之屬。由于慢性萎縮性胃炎是慢性遷延性疾病，臨床治療不可急于求功，亦當脾胃同治，氣血并調，虛實兼顧。本文闡述萎縮性胃炎的病機規律和防治思路主要是從脾胃臟腑生理特點和氣機升降特性的基本病機角度展開的，臨床治療本病還應在“萬變不離其蹤”的基礎上靈活加減用藥，突出個體化診療優勢。

4參考文獻

1李萬義，段永強，朱立鳴，等.治萎防變膠囊對慢性萎縮性胃炎模型大鼠SOD、GSH-Px活性及MDA、LPO含量的影響〔J〕.中國老年學雜志，2010；10(17)：2463-5.

2陸敏，王德明.王德明治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生經驗〔J〕.山東中醫雜志，2010；29(11)：791.

3陳墾，崔淑蘭，袁孟彪，等.慢性萎縮性胃炎和胃癌病人的胃排空研究〔J〕.實用癌癥雜志，1995；10(2)：111-2.

4孫茂峰，王茵萍，范剛啟，等.關于活血化瘀對慢性萎縮性胃炎胃壁屏障作用的探討〔J〕.中國中西醫結合雜志，2000；20(7)：558.

5Xu CT，Wang Y，Pan BR.The gastro intestinal hormones contents in plasma and gastric juice in patients with chronica trophic gastritis〔J〕.J New Gastroenterol，2007；5(11)：713-4.

6潘華峰，王茵萍，李任先.健脾法防治胃癌癌前病變與保護胃壁屏障相關性的探討〔J〕.中國中醫藥信息雜志，2003；10(8)：5-6.

〔2013-11-17修回〕

(編輯安冉冉/張慧)