臨床藥師參與妊娠合并哮喘患者的藥物治療實踐

劉 娟，金 梅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，是妊娠期常見合并癥之一。隨著哮喘發(fā)病率的逐年增加，妊娠合并哮喘的發(fā)病率也呈上升趨勢[1]。妊娠期處于特殊的生理期，妊娠合并哮喘會明顯增加胎兒早產(chǎn)、低體質(zhì)量及畸形等不良事件的風(fēng)險，嚴重者甚至?xí){母嬰生命[2]，臨床藥物治療需謹慎，并且預(yù)見和避免藥物可能對胎兒導(dǎo)致的危害，控制好妊娠哮喘，使母嬰能夠順利度過妊娠期。本文擬對我院臨床藥師參與呼吸科兩例妊娠合并哮喘的案例分析，探討臨床藥師對妊娠合并哮喘患者實施藥學(xué)監(jiān)護的作用和意義。

1 病例資料

患者1，女性，23歲。因“發(fā)作性喘息5年，復(fù)發(fā)加重3 d”入院，入院診斷：（1）支氣管哮喘慢性持續(xù)發(fā)作中度，伴肺部感染；（2）孕周17+2周；（3）低鉀血癥。入院后給予美洛西林2 g，ivgtt，tid，抗感染治療；布地奈德1 ml+沙丁胺醇2 ml，bid，混合霧化，解痙平喘；氯化鉀注射液5 ml，ivgtt，qd，糾正電解質(zhì)紊亂。對癥治療5 d，病情好轉(zhuǎn)，出院。患者出院后帶沙美特羅替卡松吸入劑（規(guī)格50 μg∶500 μg，每次1吸，bid）維持治療。

患者2，女性，35歲。因“發(fā)作性喘息5年，復(fù)發(fā)加重4 h”入院，入院診斷：（1）支氣管哮喘急性發(fā)作重度，伴肺部感染；（2）孕周40+周；（3）低氧血癥；（4）呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒。入院后給予呼吸機輔助呼吸，并給予青霉素鈉400萬IU，ivgtt，qid，抗感染治療；硫酸鎂20 ml，ivgtt，qd，解痙治療；沙丁胺醇2.5 ml，bid，霧化+多索茶堿0.2 g，ivgtt，bid，平喘治療；氯化鉀注射液5 ml，ivgtt，qd，糾正電解質(zhì)紊亂。對癥治療4 d，病情好轉(zhuǎn)，出院。患者出院后帶沙丁胺醇霧化劑（100～200 μg/次），發(fā)作時使用。

2 治療實踐

2.1 臨床藥師參與抗菌藥物的選擇

兩例患者年齡≤35 歲，孕周＞12 周，非胎兒致畸敏感期，無其他基礎(chǔ)疾病，在抗菌藥物的選擇上，臨床藥師建議選用對妊娠期婦女影響小的美國FDA分級為B級以上的抗菌藥物[3]，如大環(huán)內(nèi)脂類（不包括酯化物、林可霉素類等）中的阿奇霉素[4]、β-內(nèi)酰胺類的青霉素及頭孢菌素類（頭孢地嗪鈉除外[5]）。醫(yī)師采納臨床藥師的建議，選用青霉素類抗感染治療，兩例患者病情得到了很好的控制。

2.2 臨床藥師參與平喘藥的選擇

臨床藥師查閱相關(guān)資料[6-8]，建議醫(yī)師為妊娠合并哮喘患者選擇平喘藥時，根據(jù)肺功能和喘息發(fā)作程度，規(guī)律單用或聯(lián)用以下妊娠期B 級藥物：糖皮質(zhì)激素布地奈德，β2受體激動藥特布他林，膽堿受體阻滯藥異丙托溴銨，白三烯受體拮抗藥孟魯司特、扎魯司特以及過敏介質(zhì)阻滯藥色甘酸鈉。雖然β2受體激動藥沙丁胺醇、沙美特羅及福莫特羅，黃嘌呤類茶堿及氨茶堿均為妊娠期C級藥物，但目前尚無明顯相關(guān)致畸的報道[9-10]，美國哮喘教育和預(yù)防項目組（National Asthma Education and Prevention Program，NAEPP）仍推薦選用[3]。Berger WE 等[11]、Edin HM 等[12]的研究建議，針對妊娠期婦女，醫(yī)師盡量選擇霧化吸入的給藥途徑，藥物可被直接送達呼吸道和肺部，在局部發(fā)揮作用，起效快，安全性好。病例1 為妊娠中期，病情較輕，臨床藥師建議采用布地奈德聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入解痙平喘的方案，對胎兒較為安全。病例2 為妊娠晚期，胎兒各器官組織和功能已經(jīng)發(fā)育完全，患者病情重，處于臨產(chǎn)前，臨床藥師建議采用硫酸鎂聯(lián)合多索茶堿ivgtt+沙丁胺醇霧化治療的方案，積極控制哮喘癥狀。醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，兩例患者用藥后喘息癥狀得到明顯緩解，出院。

2.3 臨床藥師參與其他對癥支持治療藥物的選擇

臨床藥師監(jiān)測的兩例妊娠哮喘患者中，病例1 嘔吐嚴重，已經(jīng)引起低鉀血癥，臨床藥師建議醫(yī)師給予氯化鉀注射液補鉀對癥支持治療，治療效果明顯。

2.4 臨床藥師進行用藥監(jiān)護

兩例妊娠合并哮喘患者的治療過程中，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制訂藥物治療方案，并對藥物治療的全過程進行藥學(xué)監(jiān)護，使患者的用藥更加安全、有效。①在藥物治療安全性方面，臨床藥師建議：盡量縮短治療療程，以控制癥狀為主；盡量采用單藥治療，避免聯(lián)合用藥；盡量采用小劑量給藥；能用B級藥物就不用C、D 級藥物。②在藥物治療療效方面，臨床藥師對患者進行用藥監(jiān)護及指導(dǎo)：告知患者控制哮喘急性發(fā)作時治療的重要性，使其放下顧慮配合治療；指導(dǎo)患者正確使用吸入劑，避免因用藥方法不當致藥物不能完全發(fā)揮作用，治療效果不理想；告知患者在霧化治療時閉上眼睛或用眼罩將眼睛遮蓋，以防霧化溶液刺激眼睛引起視物模糊；告知患者在霧化結(jié)束后應(yīng)用清水漱口，避免口、咽部真菌感染；告知患者在接受治療中要堅持低流量吸氧，既可以改善喘息癥狀，又可以避免胎兒缺氧。臨床藥師的用藥監(jiān)護工作增加了患者對醫(yī)師和藥師的信任，使患者用藥的依從性得到了提高。

3 討論

臨床藥師在臨床科室開展工作時遇到問題，需要結(jié)合儲備的藥學(xué)知識，查閱相關(guān)文獻，檢索相關(guān)信息，從而更準確地配合醫(yī)師制訂出最佳治療方案。本文案例中的臨床藥師通過查閱相關(guān)文獻資料，了解妊娠期藥物安全分級，包括FDA妊娠期藥物分級、澳大利亞藥品評審委員會（Australian Drug Evaluation Committee，ADEC）分類和瑞典批準的妊娠用藥品目錄（Swedish Catalogue of Approved Drugs，F(xiàn)ASS），同一藥物在以上3個國家的分類目錄中并不都一致[13]，臨床藥師根據(jù)患者病情及臨床經(jīng)驗，參照了FDA妊娠期藥物分級，并協(xié)同醫(yī)師制定了兩例妊娠哮喘患者的治療方案，開展以患者為中心的個體化藥學(xué)服務(wù)，得到了醫(yī)師和患者的肯定。

作為呼吸科的專科臨床藥師，在熟悉掌握本科室常見疾病相關(guān)藥物的知識外，還應(yīng)學(xué)習(xí)抗菌藥物及跨科室跨專業(yè)藥物的相關(guān)知識。臨床藥師熟悉各類藥物的作用特點、機制等方面的藥學(xué)知識，才能切實參與到醫(yī)師的藥物治療中，明白醫(yī)師選用每種藥物治療的原因，評價藥物對患者的療效及不良反應(yīng)，判斷其合理性，并針對具體的病例提出科學(xué)合理的用藥建議，為醫(yī)師的治療提供更好的幫助。

同時，臨床藥師要掌握好與醫(yī)師、護師及患者的溝通技巧。作為專科的臨床藥師，參與臨床治療時應(yīng)認清自己的角色，肯定臨床專科醫(yī)師豐富的用藥經(jīng)驗，以學(xué)習(xí)的態(tài)度和協(xié)助的身份與醫(yī)護人員進行溝通，讓醫(yī)護人員逐漸接受并認可臨床藥師的工作。與患者溝通時，臨床藥師應(yīng)多傾聽少說教，關(guān)注患者的病痛，指導(dǎo)患者正確使用藥品，提高用藥依從性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

呼吸科的臨床藥師深入臨床開展藥學(xué)工作，可以從臨床醫(yī)師不熟悉的領(lǐng)域切入。呼吸科醫(yī)師多為呼吸專業(yè)專科醫(yī)師，熟悉哮喘的用藥，但對妊娠期患者用藥并不熟悉，針對妊娠合并哮喘的患者，臨床藥師查閱大量文獻，努力學(xué)習(xí)對哮喘妊娠患者用藥的相關(guān)知識，把握工作切入點，就妊娠哮喘患者的治療給予醫(yī)師可行性用藥建議，充分體現(xiàn)臨床藥師的職業(yè)價值，也彰顯臨床藥師在藥物治療團隊的作用與地位。

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