腎功能減退患者的用藥注意

高 華

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫院 血液凈化科，遼寧 丹東 118200）

腎功能減退患者的用藥注意

高 華

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫院 血液凈化科，遼寧 丹東 118200）

目的探析腎功能減退患者的用藥注意。方法臨床病例結合文獻分析探討腎功能減退患者的用藥注意。結果有效地減少蛋白尿是保護腎臟，延緩腎功能衰竭的關鍵。結論臨床上對腎功能減退時藥物的應用必須合理選擇，并根據腎功能調整藥物劑量及進行藥物反應觀察和血藥濃度監測。

腎功能衰竭；減退；用藥注意

腎臟是藥物代謝的重要器官，大多數藥物以原形或其代謝產物形式完全或部分隨尿液經腎臟排泄[1]。腎功能減退時，藥物代謝和排泄受到影響，同一種藥物，劑量相同，腎功能正常患者服用安全，但對腎功能減退患者服用可能引起蓄積而加重腎臟損害。對腎功能減退患者進行藥物治療時，不能簡單地以疾病的治療效果作為判斷藥物是否應用合理的標準，還應考慮所用藥物是否對腎臟有損害，本文就臨床病例結合文獻分析腎功能減退患者的用藥注意，以確保臨床用藥安全、有效，減少不良反應的發生。

1 病歷摘要

患者無明顯誘因出現咳嗽、無痰、發熱、最高體溫39 ℃，伴有寒戰，發熱時伴有頭痛，口服銀翹片、感冒藥及退熱藥，干咳，6 d后到當地醫院就診，行胸部CT檢查提示肺炎，住院給予阿奇霉素、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染治療4 d，體溫降至正常，仍咳嗽。遂來我院進一步診治。

既往史：2型糖尿病6年，平日應用藥物治療空腹血糖5 mmol/L，餐后血糖7～8 mmol/L。高血壓病6年，最高血壓160/100 mm Hg，平日硝苯地平控釋片30 mg，口服，1次/天。否認冠心病史。否認肝炎、結核病史。

體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/80 mm Hg。雙肺聽診呼吸音清，右肺聽診呼吸音增強，雙肺未聞及干濕啰音。

胸部CT：雙肺見片狀密度增高影。肺炎支原體陰性；血清結核抗體陰性。血氣分析（未吸氧）：pH 7.425，PCO231.5 mm Hg，PO274.3 mm Hg，HCO3-20.3 mmol/L。尿常規：隱血（3+），蛋白（2+）。C-反應蛋白：118 mg/L。血生化：γ-谷氨酰轉肽酶107 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶126 U/L，丙氨酸氨基轉移酶167 U/L，余項正常。血白蛋白：總蛋白52.7 g/L，白蛋白26.2 g/L。血常規：血小板計數：286 ×109/L，血紅蛋白120 g/L，白細胞計數5.7×109/L，中性粒細胞百分比45.1%。血沉：52 mm/h。診斷：雙肺肺炎；肝功異常；糖尿病腎病；高血壓病。

1.2 藥物治療：第1～3天，厄他培南1.0克/次，2次/天。第1～13天，靜脈滴注莫西沙星0.4克/次，1次/天。第1～10天靜脈注射氨溴索30毫克/次，2次/天和靜脈滴注多索茶堿0.2克/次，2次/天，胸腺五肽1毫克/次，1次/天。第1～12天靜脈滴注還原性谷胱甘肽600毫克/次，1次/天。第1～15天靜脈滴注多烯磷脂酰膽堿232.5毫克/次，1次/天。第1～2天，硝苯地平緩釋片20毫克/次，2次/天。第3天出院，酒石酸美托洛爾緩釋片100毫克/次，1次/天。

2 結 果

患者診斷為雙肺肺炎、低氧血癥、肝功異常、糖尿病、高血壓，給予抗感染、祛痰、調節免疫力及降壓、降血糖、保肝治療，感染明顯得到控制，肝功好轉。入院時蛋白尿陽性，給予保腎治療及調整降壓藥物，患者病情好轉，檢查回報：乙肝病毒表面抗原（+）。出院化驗：血小板計數：213×109/L，紅細胞計數3.91×1012/L，血紅蛋白127 g/L，白細胞計數6.9×109/L，中性粒細胞百分比31.3%。血沉：22 mm/h。C-反應蛋白4.07 mg/L。肝功：γ-谷氨酰轉肽酶83 U/L，余項正常。

3 討 論

3.1 聯合抗感染方案及效果：患者入院即有肝功能損害，給予厄他培南聯合莫西沙星抗感染治療社區獲得性肺炎，雖然效果較好，但是指南[2]并不推薦。患者院外給予阿奇霉素聯合哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療效果不佳。入院后加大抗菌力度旨在縮短病程，減輕患者痛苦。據文獻[3]報道，喹諾酮類肝毒性罕見，肝功能異常發生率為1.5%，并且多數為一過性的。且β內酰胺類可阻礙細胞壁粘肽的合成，造成細胞壁缺損，從而使喹諾酮類易于發揮殺菌作用。為了覆蓋非典型病原體，考慮到大環內酯類對肝功能的影響較大，因此該方案基本合理。用藥3 d患者炎癥明顯吸收，說明臨床治療有效，經驗治療加大抗菌力度能極大縮短療程。聯合用藥3 d后病情改善，采取降階梯治療，停用厄他培南單用莫西沙星，避免耐藥菌出現及減少不良反應發生率。

3.2 腎功能減退抗菌藥物的選擇：患者肌酐雖然正常，但是多次體檢有蛋白尿和血尿，這種無癥狀蛋白尿和血尿多為腎臟疾病的早期征兆，是腎功能進行性惡化的指標，如不積極處理，病情可逐漸惡化，甚至腎功能衰竭。這與患者高血壓及糖尿病有關。多數腎臟疾病的臨床表現與蛋白尿有關，特別是大量蛋白尿時可引起一系列臨床后果。大量蛋白質從尿中丟失，機體呈負氮平衡，繼而出現低蛋白血癥及營養不良，而低蛋白血癥可引起有效血容量減少，誘發氮質血癥。持續性大量蛋白尿出現又可導致腎小球高濾過，加重腎小管腎間質損傷，促進腎小球硬化及腎間質纖維化，且尿蛋白量越大，腎功能損害的速度越快。蛋白尿是腎臟疾病惡化進展的獨立危險因素之一。因此，有效地減少蛋白尿是保護腎臟，延緩腎功能衰竭的關鍵。臨床中多使用激素、細胞毒藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等減少蛋白尿。不少臨床實驗[4-6]證實血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑聯合使用可在不同環節阻斷RAS，抑制AngII的作用，兩類藥物聯合應用比單一用藥更能充分地阻斷RAS，增強降低蛋白尿的作用，從而延緩慢性腎病的進展，以及沒有表現出增加的不良反應。現已將其列為降低高血壓、延緩腎病進展的首選藥物（有禁忌證者除外）。血管緊張素轉化酶抑制劑通過降低腎小球內壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓而減少尿蛋白的作用。血管緊張素受體拮抗劑對大量蛋白尿有一定的治療作用，且該作用不依賴于患者血壓的下降。

3.3 腎功能減退患者用藥注意：許多藥物在人體內主要經腎排出，而某些藥物具有腎毒性，腎功能減退的患者應用藥物的原則如下。①盡量避免使用腎毒性藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。②選用無腎毒性或腎毒性低的藥物。③根據患者腎功能減退程度以及藥物在人體內的排出途徑調整給藥劑量及方法。④藥物的選用及給藥方案調整：根據藥物的體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時藥物的使用有以下幾種情況：a.主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。b.主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。c.腎毒性藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測，調整給藥方案，達到個體化給藥。也可按照腎功能減退程度（以內生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監測患者腎功能。

總之，腎功能減退時對藥物在體內的清除過程影響最大，許多經腎排泄的藥物尤為明顯。由于藥物清除的減少可使血清濃度增高，并可使藥物體內的分布過程亦相應發生改變。嚴重腎功能減退者，藥物的吸收過程亦受到影響[1]。因此，臨床上對腎功能減退時藥物的應用必須合理選擇，并根據腎功能調整藥物劑量及進行藥物反應觀察和血藥濃度監測。

[1]吳憲鳴.腎功能減退者如何使用抗菌藥[J].藥物與人,2008,21(6): 22.

[2]衛生部,國家中醫藥管理局,總后勤部.關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知[S].2004.

[3]李艷慧.淺談喹諾酮類藥物不良反應及藥物相互作用[J].藥物與人,2008,21(6):22.

[4]楊沿浪,張道友.血管緊張素轉化酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑聯合應用治療慢性腎病蛋白尿的臨床進展[J].臨床薈萃, 2006, 21(5):374-376.

[5]秦會娟,溫玉潔,劉陶文.血管緊張素轉化酶抑制劑聯合血管緊張素II受體拮抗劑應用于糖尿病腎病的臨床進展[J].醫學綜述, 2012, 18(1):124-126.

[6]蘇保宏.貝那普利與纈沙坦聯合對原發性高血壓患者尿蛋白的影響[J].中國醫療前沿,2009,4(13):34-35.

R692.5

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1671-8194（2015）04-0286-02